張志遠治療不寐的臨床經驗

張志遠，第三屆國醫大師，山東名老中醫，山東中醫藥大學教授、主任醫師。不寐，俗稱失眠，屬于心系疾病，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。《黃帝內經》將不寐稱為“目不瞑”“不得臥”，認為不寐建立在四時五臟陰陽基礎上，是邪氣侵擾五臟，衛氣行于陽，不能入陰所得。后世醫家對不寐的病機評述不一，有陽虛者，有陰盛格陽者，有陰血虛者，有熱盛擾神者，有痰濕郁遏者，有食滯內擾者，證治方藥也多種多樣。現將張志遠教授治療不寐的經驗總結如下，以饗同仁。

兩對治失眠藥對

● 梔子、大黃

梔子“味苦寒。主五內邪氣，胃中熱氣面赤”（《神農本草經》）。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中將其用于陽明初期半表里證，既有外證“發熱汗出，不惡寒，反惡熱”，又有內證“咽燥口苦，腹滿而喘”。火熱之邪，未停于表，不得汗之，未達胃腑，無以下之，郁于胸膈，心無所著，致“心中懊惱”“虛煩，不得眠”。而梔子色紅入心，苦能泄火，寒能清熱，與香豆豉酸苦相合，作為陽明“半表半里涌泄之劑”，開胸膈、除火熱。若熱邪進一步入里，侵擾陽明之腑，“胃家實”則應下之，不可再用豆豉等輕清之品。心胃實火，起臥不安，伴口渴、大便秘結，應加大黃利腸通便，瀉下開上。

大黃素有“將軍”之稱，能通腑化瘀，降逆氣、瀉實火。梔子、大黃性寒、味苦，一者貫徹三焦，一者通腸瀉腑，兩者相配，涼血除煩、清熱安神，對于實火或瘀熱上擾心神或陽明胃腸不和所致不寐，皆可施予。

● 龍眼肉、酸棗仁

龍眼肉“味甘，氣平，無毒。入脾、心二經……安志定神，養肌肉，美顏色，除健忘，卻怔忡”（《本草新編》）。《滇南本草》認為它“主治養血安神，長智斂汗……開胃益脾”。張志遠取其甘平補血，臨床用量20～30g。

酸棗仁“主治煩心不得眠……補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣，令人肥健”（《名醫別錄》），是張仲景《金匱要略》酸棗仁湯的主藥，與茯苓、知母、川芎、炙甘草配伍，用于心悸目眩、多夢、夜臥不寧，其中酸棗仁能補虛養血、酸斂安神。

酸棗仁有生酸棗仁與炒酸棗仁之分，歷代醫家大多認為生者用于多寐、炒熟者用于不眠。《圖經本草》曰：“《神農本草經》主煩心不得眠，今醫家兩用之，睡多生使，不得睡炒熟，生熟便爾頓異。”李時珍《本草綱目》言：“其仁甘而潤，故熟用療膽虛不得眠、煩渴虛汗之證，生用療膽熱好眠。”但張志遠根據《傷寒雜病論》中酸棗仁并無炮制記載，認為生、炒酸棗仁皆可治療陰虧血虛的不寐，炒酸棗仁的效果并不比生酸棗仁顯著，若經武火炒制，致其炭化質枯、味變苦澀，藥力成分反而遭到破壞，得不償失。因此張志遠臨床常投用生者或微炒見黃者，約15～20g，如此減少工序，節約成本，且治療不寐效果較好，并無加重病情之嫌。

以上二味藥配伍，甘平而酸，寓補于收斂鎮靜之中，補心養血、定悸安神。張志遠經驗，凡不寐伴頭暈健忘、心悸怔忡、記憶紊亂等血虛所致心神不安者，皆可投用，有時可酌情加入丹參活血化瘀，收效更佳。

善化古方為新方

歷代醫家創制了治療不寐各種證型的經典方劑，張志遠認為這些方劑廉便有效，常根據患者情況加以應用，并結合自身臨床經驗，化裁出六合回春方治療不寐，該方由6味藥組成，即黃連、梔子、阿膠、酸棗仁、百合、首烏藤，化裁自《傷寒雜病論》。被張志遠稱為“催睡三砣”的梔子豉湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯，黃連、梔子、阿膠、酸棗仁為其中主藥，不做贅述。

百合性味甘平，《日華子本草》稱其：“安心，定膽，益志，養五臟。”《本經逢原》曰：“百合能補土清金，止咳利小便。”《金匱要略》用其治心肺陰虛、熱邪侵擾之百合病。民國初期，有些魯北時方派醫家，將百合、蓮子心、合歡花組方，調理淺睡易醒之不寐，取其養肺、涼心、舒肝之用。張志遠認為百合潤肺清心、解郁鎮腦、安神定悸，常用于虛熱內擾之不寐，效果顯著。

首烏藤養血虛、安心神，能治療不寐，也有醫家認為首烏藤入心肝二陰經，可引陽入陰，《本草正義》云：“今以治夜少安寐，蓋取其入夜交纏之義，能引陽入陰耳。”張志遠根據先賢經驗，投量一般在30g左右，最多用至60g，切實有效且未見不良反應。上藥配伍，協同發揮作用，百合助黃連清心火、助梔子除煩解郁，首烏藤助阿膠養陰血、助酸棗仁酸收斂陰，全方集清熱除煩、涼心養肺、補血安神、收斂定魄于一體，對于長期不寐，久治不愈，病情復雜嚴重者，尤為適用。

1992年，張志遠曾于山東診治一大學教師，此人患有不寐，久醫不愈，伴頭昏沉、乏力、記憶力衰退，已嚴重影響到工作。就診時癥見煩悶，虛汗出，口苦，小便赤，舌尖紅苔厚，脈細。

診斷： （血虛火熱內擾型）不寐（西醫稱為失眠癥）。

治則： 補血安神、清心降火、引陽入陰。

方藥： 黃連12g，梔子18g，阿膠（烊化）15g，酸棗仁30g，百合20g，首烏藤30g，半夏10g。日1劑，水煎，分3次服。連服2周，未曾更方，患者自述病情明顯好轉，可見此方療效可觀

巧用經方善辨證

● 小陷胸湯加味醫久疾

小陷胸湯由瓜蔞、半夏、黃連組成，《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》用以治療小結胸病“正在心下，按之則痛，脈浮滑者”。小結胸病是結胸證的一種，熱灼水飲為痰留于心下，結滯不通阻礙氣機所致。痰火交結，痰濕性重著，火邪難速去，遂蒸灼津液，加劇痰濕，若痰火之邪久郁不去，上犯心神，則夜不能寐。小陷胸湯具有清熱化痰、寬胸暢膈的功效，可用于痰火互結型不寐，常伴有多思、胸悶等癥狀。

1987年，張志遠曾診一中年男性患者，眠差數年，就診前幾日不寐加重，伴面色暗淡，胸悶、多慮、心中懊惱，終日昏沉，郁郁寡歡，納少，大便黏膩不爽，小便黃。舌苔黃厚膩，脈弦滑。

診斷： （痰火郁結型）不寐（西醫稱為失眠癥）。

治則： 祛痰清火、安神開竅。

方藥： 瓜蔞30g，半夏10g，黃連15g，石菖蒲20g，沉香10g。日1劑，水煎，分3次服。7劑后復診，自述病情轉佳，睡眠改善，囑藥量減半繼服，1個月后癥狀基本消失，生活態度亦漸樂觀。

此案中，張志遠通過舌苔、脈象及胸悶的癥狀，把握病證實質，辨證為痰火郁結。痰火之邪停于中焦則胸悶、氣郁悲觀，上犯神明則不寐、煩躁。氣機失調，濁者不降，清者不升，陽氣無以上浮充養神志，故終日昏沉、記憶力下降。方中瓜蔞為君，“能開胸間及胃口熱痰”；黃連上清心火；半夏主降，助瓜蔞除痰，使心火速降。在此基礎上，又加石菖蒲與沉香芳香透竅、醒脾化濁，痰消火清，氣順郁除，患者癥狀便隨之消失。由此可見，不寐的病證復雜，治療時要把握病機辨證論治，用藥方顯成效。

● 大承氣湯量大可速決

大承氣湯由大黃、枳殼、厚樸、芒硝組成，其中大黃清熱涼血，枳殼、厚樸下氣除滿，芒硝軟堅利下，《傷寒雜病論》將其用于陽明腑實證。若陽明胃腸熱積，熏蒸于上，擾動神明，則易導致眠差、惡夢、心煩，甚而狂躁，大承氣湯清熱瀉下、軟堅通便，可用于此類不寐。但因其峻下猛攻之力，許多醫家使用時在藥量上猶豫不定，張志遠認為對于確有實邪的病證，應酌情投以大量，及時去除病因，截斷病程。

1996年，張志遠曾診一男性，眠差1月余，加重1周。入眠難，惡夢多，心煩氣躁，易著急，納少，口氣重，腹脹，大便干結難解，小便調。舌暗紅，苔黃厚燥，脈弦數。

診斷：（熱積擾神型）不寐（西醫稱為失眠癥）。

治則：通腑清熱，安神潛陽。

方藥：枳殼15g，厚樸15g，大黃10g，玄明粉10g，梔子30g，牡蠣（先煎）60g，龍骨（先煎）30g。日1劑，水煎，分4次服。連飲2劑，排便5次，諸癥漸好轉。后囑減量善后，最終痊愈。

此案中，張志遠并未拘泥于單純的眠差癥狀，而是關注患者的整體狀況。其一，患者大便干結難解，又舌苔厚燥，是陽明熱盛、化燥傷陰的表現，當急需通便，清熱以存陰。其二，大便不通，濁氣停滯不下，上犯清明，擾動心神，患者心煩、入眠難，應及時去除此病因。綜合兩方面考慮，張志遠選擇大承氣湯為主方，以玄明粉替代芒硝，增強緩瀉之功，加入牡蠣、龍骨鎮靜潛陽，梔子清瀉三焦火邪，全方標本兼顧，消積攻下、清熱安神。此案患者飽受痛苦，并出現陰傷的癥狀，故張志遠當機立斷，敢于大量用藥，輔以后期的調理善后，患者便轉危為安。由此可見，臨床應注重整體觀念，遣方用藥不可優柔寡斷，要穩妥速決，使患者免除長時痛苦。

張志遠勤研經方，貫通古今，治療不寐經驗豐富。診療過程中，不拘泥于病名，不為單純的助眠所局限，立意于陰陽角度，關注正邪紛爭，善于辨證論治，能精準把握不寐病機，認為祛痰、清肝、泄下、補虛亦可治療不寐，遣方用藥精練而巧妙，故效如桴鼓，值得我們學習。

【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2022年5月25日第五版， 韓慧瑩、劉桂榮 山東中醫藥大學】