國醫(yī)大師治療閉經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)

柴嵩巖，第三屆國醫(yī)大師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。柴嵩巖善治婦科疑難雜癥。柴嵩巖于18歲時(shí)拜傷寒大師陳慎吾為師，研習(xí)中醫(yī)典籍及臨證，后又就讀于北京醫(yī)科大學(xué)，成為新中國成立以來唯一的一批中醫(yī)學(xué)習(xí)西醫(yī)學(xué)員。其推崇朱丹溪之“陽常有余，陰常不足”的理論，積數(shù)十年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的治療特點(diǎn)和學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將柴嵩巖教授治療閉經(jīng)的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想介紹如下，以饗同仁。

重視舌脈

柴嵩巖遵循古訓(xùn)，辨證論治，堅(jiān)持“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”。“因?qū)嵳撸l(fā)于暫，通之則愈；而虛者，其來也漸，補(bǔ)養(yǎng)乃充。若虛者，復(fù)通之，而虛者愈虛也，切不可發(fā)竭澤而漁之弊，此弊甚也。”柴嵩巖強(qiáng)調(diào)對(duì)于閉經(jīng)之治療，首先注意補(bǔ)充血海，血海充實(shí)，因勢(shì)利導(dǎo)通經(jīng)活血，可使月經(jīng)來潮。并提出滑脈在判斷血海是否充實(shí)及治療上的指導(dǎo)意義。

柴嵩巖認(rèn)為滑脈為陽脈，其充實(shí)程度標(biāo)志血海的充實(shí)程度。婦女的正常脈象應(yīng)為沉滑有力，說明血海充實(shí)。生育期可出現(xiàn)沉細(xì)滑的脈象，圍絕經(jīng)期至老年期則易出現(xiàn)弦滑之脈。如閉經(jīng)患者的脈象顯現(xiàn)出滑象，說明血海較為充盈，則可用通經(jīng)之品，引經(jīng)血下行而使月經(jīng)來潮。反之，出現(xiàn)沉脈，說明血海不足，應(yīng)補(bǔ)充血海，待血海充盈之時(shí)，方可應(yīng)用通利之品。若脈沉細(xì)無力、無滑象，說明陰血極度匱乏，血海空虛，損傷嚴(yán)重，病程較長。因此恢復(fù)較慢，在治療上切不可盲目應(yīng)用通利之品，首先應(yīng)以填充血海、補(bǔ)養(yǎng)陰血為主，直至脈象顯現(xiàn)出滑象，方可酌情選用通利之品。在隨診中確見如此。

柴嵩巖還認(rèn)為，舌象反映病態(tài)的本質(zhì)，且不受情緒及其他因素的影響。如絳紅舌表示陰虧、內(nèi)有伏熱，舌體肥為有濕，舌體瘦為腎陰不足，淡舌為血?dú)獠蛔悖喟档驗(yàn)槠⒛I虛損、或腎氣不足、或瘀血、或血虧氣弱，舌淡而有齒痕表示脾虛濕重、陽氣不足。對(duì)于舌有瘀斑，柴嵩巖特別強(qiáng)調(diào)不能一概以瘀血而論，應(yīng)綜合考慮，一定要四診合參；應(yīng)除外因虛致瘀的情形，避免過度使用活血化瘀之法，而進(jìn)一步損傷血海。如何選用補(bǔ)益藥及應(yīng)用的時(shí)機(jī)，柴嵩巖提出要注意舌苔的變化，如果出現(xiàn)薄苔，可以應(yīng)用補(bǔ)益之品；出現(xiàn)膩苔，在應(yīng)用補(bǔ)益藥的同時(shí)，兼用化濁理氣之品；出現(xiàn)厚膩苔，說明脾胃濕濁較重，應(yīng)先化濕濁，除去邪氣之后，再應(yīng)用補(bǔ)益藥。

注重氣血同調(diào)

月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是“血”，月經(jīng)的規(guī)律來潮源于氣血的平衡。柴嵩巖提出虛性閉經(jīng)的關(guān)鍵病機(jī)或?yàn)檠？仗摚瑹o血可下；或?yàn)槟I氣虛衰，鼓動(dòng)無力。血海之血按時(shí)溢瀉，依賴于五臟六腑之功能正常，將有余之血連續(xù)不斷輸入血海；然而，血的正常運(yùn)行尚需氣的統(tǒng)攝及調(diào)節(jié)。

柴嵩巖在治療閉經(jīng)時(shí)，除重視脾腎之氣外，還特別注意調(diào)節(jié)“肺氣”，認(rèn)為肺屬金，與腎為母子關(guān)系，補(bǔ)肺氣取其“金水相生”之義。柴嵩巖在治療閉經(jīng)時(shí)，除常規(guī)補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)外，還常常加用入肺經(jīng)的藥物，取其補(bǔ)肺氣、提腎氣的作用，如用沙參補(bǔ)肺氣、提腎氣，用百合緩和緊張情緒，往往取得意想不到的效果。

不忘病證結(jié)合

閉經(jīng)為中醫(yī)學(xué)的疾病，而在西醫(yī)學(xué)中則是許多疾病中的一個(gè)癥狀，常見于西醫(yī)學(xué)的“多囊卵巢綜合征”“卵巢功能早衰”“高泌乳素血癥”等疾病。上述疾病均為婦科臨床之疑難疾病，治療中有許多懸而未解的問題及一些無法解釋的現(xiàn)象。這給中醫(yī)學(xué)針對(duì)上述疾病的治療提供了空間。

柴嵩巖經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征胰島素抵抗嚴(yán)重者，以脾腎陽虛型常見；卵巢功能早衰的常見證型以腎之陰陽虛衰為主，涉及肝脾不足及陽明熱盛等因素；高泌乳素血癥以毒熱熾盛有關(guān)。柴嵩巖在辨證治療上述病癥中，取得了明顯的療效。

典型醫(yī)案

患者，女，時(shí)年35歲，已婚，2007年11月7日初診。閉經(jīng)8個(gè)月。患者因工作緊張，出現(xiàn)月經(jīng)閉止。末次月經(jīng)：2007年2月18日。曾到西醫(yī)院檢查：卵泡刺激素（FSH）15.65IU/L；促黃體生成激素（LH）6.25IU/L；雌二醇（E2）15.02pg/mL；孕酮（Po）0.34ng/mL；催乳素（PRL）12.73ng/mL；睪酮（T）42.06ng/mL。B超：子宮內(nèi)膜0.4cm，雙卵巢可見少許卵泡，未見優(yōu)勢(shì)卵泡。基礎(chǔ)體溫（BBT）單相偏低。伴腰膝酸軟，雙乳脹痛，帶下量少，大便干燥2~3日一行。既往：初潮15歲5~7/28天，量中，痛經(jīng)（+），工具避孕。舌嫩暗，苔薄白，脈沉細(xì)滑。

辨證： 肝腎陰虧，有伏熱。

治則： 滋陰清熱，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥（經(jīng)驗(yàn)方）： 女貞子15g，杜仲10g，沙參20g，柴胡3g，川芎5g，山藥15g，瓜蔞15g，地骨皮10g，青蒿6g，山萸肉10g，淫羊藿12g。14劑。水煎服。

11月21日二診： 藥后腰酸癥狀緩解，感心煩急，大便已通暢，基礎(chǔ)體溫（BBT）單相平穩(wěn)。舌肥嫩暗，苔薄白，脈弦滑。

方藥： 旋覆花10g（包），車前子10g（包），丹參10g，茜草12g，桃仁10g，杜仲10g，香附10g，荷葉10g，川芎6g，玫瑰花4g，百合15g。14劑。

12月5日三診： 月經(jīng)于2007年12月2日來潮，量不多，無腹痛，現(xiàn)仍然有少量陰道出血，二便如常。BBT經(jīng)前有不典型雙相（短黃體期）。舌淡暗，脈弦滑。

方藥： 太子參12g，桂枝2g，川芎5g，香附10g，茯苓12g，薏苡仁10g，杜仲10g，蛇床子3g，當(dāng)歸10g，益母草6g。14劑。

隨訪半年月經(jīng)周期規(guī)律。

按： 本例患者發(fā)病有如下特點(diǎn)：①年齡處于“五七陽明脈衰少”的階段，對(duì)精微物質(zhì)的攝取與轉(zhuǎn)化功能趨于減退狀態(tài)，因此，有潛在的氣血不足的可能。②患者平素急躁易怒，乃為肝氣不舒，郁久化熱，熱灼陰傷，出現(xiàn)的肝腎陰虧之象。③長期便秘。上述因素協(xié)同作用，導(dǎo)致閉經(jīng)的發(fā)生。柴嵩巖治療首先抓住辨證的關(guān)鍵“肝腎陰虧”，以女貞子、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝為君；配以沙參、地骨皮、青蒿清熱通便，使熱有出路；以川芎引藥入血海。同時(shí)，注意氣血陰陽的平衡，以山藥、淫羊藿健脾溫腎。藥后諸癥均見緩解。柴嵩巖根據(jù)二診脈象脈弦滑判斷，血海已足，故以通利活血為法，達(dá)到排卵通經(jīng)的目的。三診時(shí)患者已出現(xiàn)排卵性月經(jīng)，故以健脾益腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法鞏固治療，以善其后。連續(xù)隨訪半年月經(jīng)周期規(guī)律。

【來源：中國中醫(yī)藥報(bào)，內(nèi)容選自《中國中醫(yī)藥報(bào)》2022年6月13日第五版 ， 華苓、 佟慶 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院】