沙坦類降壓藥與普利類降壓藥相比較，誰(shuí)才是最佳選擇？醫(yī)生講清楚

最近，很多朋友都在張醫(yī)生留言區(qū)里問一個(gè)經(jīng)典問題：“沙坦類和普利類降壓藥相比較，到底哪個(gè)更好？” 這個(gè)問題其實(shí)以往張醫(yī)生聊過，在眾多降壓藥中，普利類降壓藥和沙坦類降壓藥無(wú)疑是兩顆最耀眼的明星，它們地位相當(dāng)，作用相近，卻在細(xì)節(jié)方面各有千秋。今天，張醫(yī)生就再來(lái)聊一聊這對(duì)“絕代雙驕”，看看在您的眼里，誰(shuí)才是最好的降壓藥？

老規(guī)矩，還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，張醫(yī)生以往反復(fù)和朋友們強(qiáng)調(diào)，高血壓是導(dǎo)致全球死亡率最高的單一因素，沒有之一。對(duì)抗這種疾病，我們手中其實(shí)有很多武器，而其中通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)起效的藥物，因其卓越的靶器官保護(hù)作用，始終占據(jù)著核心地位。

這其中，主要包括兩大類藥物，一類是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，就是朋友們非常熟悉的普利類降壓藥，代表藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利等。另一類是血管緊張素受體拮抗劑，是朋友們熟知的沙坦類降壓藥，代表藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。

許多朋友都認(rèn)為，新出的沙坦類藥物，一定全面優(yōu)于老的普利類降壓藥。事實(shí)果真如此嗎？答案絕對(duì)不是簡(jiǎn)單的“是”或“否”。選擇哪種藥物，需要綜合考量療效、副作用、個(gè)人身體狀況、甚至經(jīng)濟(jì)條件等很多因素。

為了方便朋友們理解，張醫(yī)生打個(gè)比方，請(qǐng)把我們的血管想象成一個(gè)供水系統(tǒng)，血壓就是水管里的水壓。身體里有一種叫做“血管緊張素II”的物質(zhì)，會(huì)讓血管收縮、血壓升高。普利類藥物的主要作用是抑制血管緊張素II生成，從而放松血管、降低血壓。

然而，這個(gè)系統(tǒng)存在一些“備用路徑”，就像除了主水龍頭，還有幾個(gè)小閥門也能出水。因此，普利類的阻斷并非百分之百。此外，它還有一個(gè)“副作用”，在抑制血管緊張素II合成的同時(shí)，它會(huì)使得另一種有擴(kuò)血管作用的物質(zhì)“緩激肽”在體內(nèi)積累。這帶來(lái)了雙刃劍效果，一方面可能帶來(lái)額外的心血管益處，另一方面也是其標(biāo)志性副作用——干咳的根源。

沙坦類藥物的策略與普利類藥物明顯不同，它通過牢牢堵住血管壁上接收“血管緊張素II”的受體來(lái)發(fā)揮作用。無(wú)論有多少“血管緊張素II”流過來(lái)，只要受體被堵死，就無(wú)法發(fā)揮收縮血管、升高血壓的作用。這種作用更為直接和專一。由于不影響緩激肽的降解，沙坦類藥物通常不會(huì)引起干咳，在耐受性上展現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)。

簡(jiǎn)而言之，普利是“上游阻擊”，沙坦是“下游封鎖”。機(jī)制上的細(xì)微差別，為它們帶來(lái)了不同的臨床性格。咱們先拋開副作用不談，單論療效，有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，治療高血壓，不能只看血壓計(jì)上的數(shù)值，還要關(guān)注各方面的并發(fā)癥。聊到這里，問題就出現(xiàn)了，在降低心梗、腦卒中、心衰等重大心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)方面，誰(shuí)更勝一籌呢？

基于現(xiàn)有的大量臨床研究，結(jié)論非常明確：在降低主要心血管終點(diǎn)事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，普利類和沙坦類效果相當(dāng)，沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多項(xiàng)涉及數(shù)十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)患者的大型薈萃分析反復(fù)證實(shí)了這一點(diǎn)。這意味著，從宏觀數(shù)據(jù)來(lái)看，二者都是“王牌軍”，都能有效守護(hù)我們的心臟和大腦。然而，在一些細(xì)微之處，兩者仍有一些值得關(guān)注的討論點(diǎn)。

由于普利類藥物應(yīng)用歷史更久，在心力衰竭、心肌梗死后的病人中，其降低死亡率的證據(jù)更充分，所以一些觀點(diǎn)認(rèn)為，它可以通過增加緩激肽可能帶來(lái)額外的血管保護(hù)作用，尤其在延緩心衰進(jìn)展、預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變方面，可能有潛在益處。因此，在心衰病人的管理中，普利類降壓藥曾經(jīng)長(zhǎng)期占據(jù)更優(yōu)先的地位。

為什么要說“曾經(jīng)”呢？因?yàn)楝F(xiàn)如今，有一款療效更為卓越的藥物取代了它的地位，這種藥物也是張醫(yī)生作品中的?？停@就是大名鼎鼎的沙庫(kù)巴曲纈沙坦。無(wú)論是沙坦也好，普利也罷，都不是沙庫(kù)巴曲纈沙坦的對(duì)手。

現(xiàn)在，大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為，沙坦類降壓藥在器官保護(hù)方面和普利類藥物是沒有差別的，但由于證據(jù)鏈還有欠缺，所以，這個(gè)觀點(diǎn)還是有爭(zhēng)議的。有朋友會(huì)問張醫(yī)生的意見，怎么說呢？張醫(yī)生畢竟只是一個(gè)5線城市的小醫(yī)生，根本就沒什么話語(yǔ)權(quán)，只能保持中立，既不支持，也不反對(duì)。用咱老百姓的話來(lái)講，就是和稀泥。

好了，不開玩笑了，回到今天的正題。當(dāng)療效旗鼓相當(dāng)時(shí)，副作用和耐受性就成了決定性的選擇因素。在這方面，兩者的差異要明顯得多。

普利類藥物雖然療效顯著，但因?yàn)椤翱人浴钡睦_，飽受詬病。這種干咳的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)5%-20%，甚至在某些資料中提及更高。這種咳嗽通常無(wú)痰，夜間和平躺時(shí)可能加重，是導(dǎo)致停藥的主要原因。其根源就是前面提到的緩激肽積聚，刺激了呼吸道。

沙坦類藥物由于作用機(jī)制不同，干咳的發(fā)生率極低這使得它的耐受性普遍優(yōu)于普利類?；疾∨笥言诜煤髸?huì)感覺更舒適，因此長(zhǎng)期服藥的依從性也更好。二者在其他副作用方面，沒有表現(xiàn)出太多的差異。

到這里，二者的比較就差不多了，其實(shí)這個(gè)問題遠(yuǎn)沒有朋友們想象的復(fù)雜，張醫(yī)生一直在和朋友們強(qiáng)調(diào)，這個(gè)世界從來(lái)都沒有最好的藥物，只有最適合您的選擇。其實(shí)選擇降壓藥，是一件非常嚴(yán)肅的醫(yī)療行為，必須由醫(yī)生根據(jù)病人的全面情況來(lái)決定。切勿聽信朋友推薦或自行換藥。

療效是基石，耐受性是保障，告訴醫(yī)生您最關(guān)心什么。如果極度擔(dān)心咳嗽，可以主動(dòng)提出；如果經(jīng)濟(jì)因素重要，也可以坦誠(chéng)溝通。醫(yī)生會(huì)在確保療效的前提下，為您選擇耐受性更好、更經(jīng)濟(jì)的方案。?朋友們需要注意的是，高血壓用藥有一定程度的“試錯(cuò)”屬性。如果服用普利后出現(xiàn)難以忍受的干咳，這很正常，及時(shí)反饋給醫(yī)生，換用沙坦即可，不必焦慮，更不要因此否定所有降壓藥。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見。