診所藥店最新醫(yī)保違規(guī)案例，主要違規(guī)行為速看！

近日，成都錦江區(qū)醫(yī)保局曝光了2025年違規(guī)違約的定點醫(yī)藥機構名單，涉及診所、藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等159家機構。

根據(jù)違規(guī)情形輕重，錦江區(qū)醫(yī)保局作出了限期整改、中止協(xié)議、解除協(xié)議3類處罰。

下面我們分別看看診所、藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要的違規(guī)行為有哪些。

01

診所醫(yī)保違規(guī)負面清單

處罰類型：限期整改

違規(guī)機構數(shù)量：76家診所

主要違規(guī)行為：（按頻次由高到低）

1. 超量開藥 (出現(xiàn)34次，最突出的問題)

2. 違反"六吻合"或處方管理規(guī)范

3. 違反國家醫(yī)保藥品目錄/超醫(yī)保限定支付范圍結算

4. 藥師/醫(yī)生未對處方進行審核

超量開藥包括中藥超最高限量、處方超限用藥等，超醫(yī)保限定支付范圍結算包括成人開兒童用藥、超適應癥用藥、超限定機構等級用藥等，ABC診所管家醫(yī)保合規(guī)助手均會進行攔截。

中藥超最高限量

成人開兒童用藥

“六吻合”指病程記錄、輔助檢查結果、診斷、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、理療記錄等）、票據(jù)、結算清單須做到“六吻合”，并與實際情況相符。

診所出現(xiàn)違反“六吻合”情形，多半是病歷記錄不規(guī)范、治療理療缺少執(zhí)行記錄造成的。

ABC診所管家規(guī)范病歷記錄

ABC診所管家中醫(yī)治療執(zhí)行記錄

處罰類型：中止協(xié)議

違規(guī)機構數(shù)量：1家診所

主要違規(guī)行為：

1. 超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》診療科目納入醫(yī)保基金支付

2. 串換醫(yī)療服務項目（將一般敷藥治療串換成中藥硬膏熱貼敷治療）

3. 相關人員違反服務協(xié)議、違背服務承諾

診所出現(xiàn)超診療范圍項目用醫(yī)保支付以及串換中醫(yī)醫(yī)療服務項目的情形。現(xiàn)在全國都陸續(xù)落地新版中醫(yī)診療項目，還不清楚項目分類和新舊項目映射關系的老師，可以點擊：

02

藥店醫(yī)保違規(guī)負面清單

處罰類型：限期整改

違規(guī)機構數(shù)量：44家藥店

主要違規(guī)行為：（按頻次由高到低）

1. 藥師未對處方進行審核/處方審核不嚴

2. 上傳的購藥明細與參保人實際購買明細不符

3. 大額登記本未按協(xié)議要求登記參保人信息

4. 違反國家醫(yī)保藥品目錄，造成醫(yī)保基金損失

5. 未按規(guī)定配合使用視頻監(jiān)控等監(jiān)管系統(tǒng)

ABC藥店管家醫(yī)保合規(guī)助手會根據(jù)醫(yī)保目錄規(guī)則、國家智能監(jiān)管規(guī)則對零售單進行違規(guī)攔截。

含特殊成分藥品用量攔截

單味中藥飲片不予支付

處罰類型：中止協(xié)議

違規(guī)機構數(shù)量：12家藥店

主要違規(guī)行為：（按頻次由高到低）

1. 使用醫(yī)保個人賬戶銷售支付范圍外商品 (如保健品、食品等)

2. 上傳的購藥明細與參保人實際購買明細不符

3. 相關人員違反服務協(xié)議、違背服務承諾

4. 違反國家醫(yī)保藥品目錄/超醫(yī)保限定支付范圍結算

5. 未建立健全醫(yī)療保障內部管理制度

6. 未按規(guī)定配合使用視頻監(jiān)控、人臉識別等監(jiān)管系統(tǒng)

這類處罰里，藥店出現(xiàn)最多的違規(guī)行為是用個賬支付范圍外商品，案例就披露某藥店用個賬支付湯臣倍健蛋白粉。

注意，醫(yī)保個賬只能支付醫(yī)保目錄內藥品費用（甲/乙/丙類），目錄外的沒有醫(yī)保編碼的藥品、保健品等，都不能用個賬支付。

處罰類型：解除協(xié)議

違規(guī)機構數(shù)量：1家藥店

主要違規(guī)行為：違反藥品、醫(yī)用耗材進銷存管理約定

什么是違反進銷存管理約定？

查了一下《成德眉資定點零售藥店醫(yī)療保障服務協(xié)議（2024年版）》，第十條【進銷存管理】 明確規(guī)定：

• 零售藥店應嚴格按照規(guī)定購進、使用、管理藥械并建立管理制度。

• 全流程記錄進銷存及追溯碼信息，建立進銷存臺賬。

• 每6個月至少盤點一次，留存盤點記錄、留存憑證和票據(jù)。

• 進銷存臺賬中的藥械信息應與實際情況一致且可追溯。

ABC藥店管家進銷存統(tǒng)計

解除協(xié)議應該是情節(jié)比較嚴重或者多次違規(guī)不整改。

03

社區(qū)衛(wèi)生服務中心

醫(yī)保違規(guī)負面清單

處罰類型：限期整改

違規(guī)機構數(shù)量：16家社區(qū)衛(wèi)生服務中心

主要違規(guī)行為：（按頻次由高到低）

1. 重復收費

2. 串換醫(yī)療服務項目

3. 過度檢查

4. 將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的費用納入結算

5. 違反藥品、醫(yī)用耗材進銷存管理約定

針對重復收費，ABC診所管家近期上線了中醫(yī)診療項目重復收費、超頻次收費自動攔截。

ABC診所管家中醫(yī)針法項目重復收費攔截

ABC診所管家中醫(yī)針法項目超頻次收費攔截

2025年醫(yī)保監(jiān)管突然提速，2026年勢必是更規(guī)范更嚴格的一年，診所、藥店都需要專業(yè)的醫(yī)保系統(tǒng)，確保機構合規(guī)經(jīng)營。想了解ABC診所管家、ABC藥店管家的老師，可以掃碼詳細咨詢、安排免費試用。

參考資料：

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