「成功案例」何帆律師代理煙霧病保險拒賠案件二審

近日，何帆律師代理的煙霧病保險拒賠案件二審結果已經出來，一審我方勝訴后，保險公司提起上訴，在二審審理過程中，考慮到時間成本、精力成本，在法院的組織下，雙方達成一致協議，保險公司賠付45萬元。

一、案情簡介：

2021 年 1 月 28 日，我方當事人在支付寶平臺投保 “XX健康鑫享如意重大疾病保險”，次日生效，保期 30 年，年保費 1550 元，保額 50 萬。2022 年起原告身體不適，2023 年確診煙霧病，經多家醫院檢查、治療。2024 年 5 月申請理賠遭拒，保險公司稱所患疾病不符保險責任。

二、保險公司上訴理由：

（一）、原審判決在認定合同約定內容后，錯誤地認為保險合同的約定不符合一般公眾對重 大疾病的認知，作出錯誤判決，依法應當糾正

醫學界及一般公眾對 “重大疾病” 無通行的認知，需要各方在《保險合同》中對重大疾病中的各種理賠范圍進行釋義。所謂 “重大疾病”，在醫學領域內并沒有明確含義的術語；在生活經驗的范疇內，公眾通常將某些較為嚴重的疾病理解為 “重大疾病”。但是，這些生活經驗就其內容而言同樣具有不確定性，不同的人對于重大疾病的理解顯然存在差異。常人理解的重大疾病和各保險產品承保的重大疾病本身就不是匹配的，保險公司作為商業機構，需要維持正常經營運作，因而在保險條款的設計時會考慮保費金額和承保風險的大小，再作出承保承諾，這種條款的制定符合商業機構的正常運營和權利義務對等原則，由保險合同對于 “重大疾病” 做出較為明確的定義是恰當的。對于重大疾病保險責任也不應當進行任意擴張，否則對上訴人屬于顯失公平。

本案被上訴人所患疾病確認為煙霧病，在目前保險公司眾多承保險種中，并沒有煙霧病的重疾責任。上訴人與被上訴人雙方簽訂的《XX健康鑫享如意重大疾病保險》的第 2.3 條明確規定了重大疾病保險金的給付條件是 “被保險人在等待期后經本公司認可的醫院專科醫生確診初次發生本合同約定的重大疾病”，本案屬于保險合同糾紛，是否屬于重大疾病應嚴格按照保險合同約定的關于重大疾病的定義，而不能由法院任意無限擴大。

（二）、一審法院認為條款中關于開顱手術理賠條件的條款是免責條款，應進行提示與明確 說明，屬于事實認定錯誤、法律適用錯誤，依法應當糾正

原審判決錯誤地認為：“將開顱手術限制為指因外傷、顱內腫瘤或腦動脈瘤破裂所行的手術治療，被保險人實際接受了在全麻下進行的顱骨切開手術，以清除腦內血腫、切除腫瘤或夾閉破裂動脈瘤的手術治療不在保障范圍內。被告設置的該條款限制開顱手術原因實際上剝奪了被保險人合理治療的權利。被告作為提供格式條款的合同一方，未采取合理的方式提示投保人注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款。故被告提供的該免責條款不生效。”其本質是認為《保險合同》對開顱手術理賠條件的約定免除了自身義務，限制了被保險人的權利。但根據《保險法》第二條的規定，保險合同就應當在合同中明確對哪些保險事故承擔何種保險責任。因此，《保險合同》第7.19條(55)開顱手術為確認保險責任范圍的條款，不存在免除或者限制保險人責任的情形，不應認定為免除保險人責任的條款，上訴人不需對該條款進行提示與明確說明義務，該條款對雙方均具有效力。

上訴人已盡到一般條款的說明義務，主要體現在如下方面：

1.投保過程中，上訴人已出示保險條款，并一再提示投保人仔細閱讀，并確認是否同意。本案中，投保人本人進行線上操作，上訴人的線上投保界面提供了查看投保須知、保險條款、服務協議、客戶告知書等內容，并一再提醒仔細閱讀上述內容，最后投保人需點擊“同意協議并投保”才能進行正常的投保。在投保前，上訴人再一次提示“請仔細閱讀并同意《付款授權》/《投保須知》/《保險條款》/《服務協議》”，上訴人關于保險條款的展示及說明完全符合《互聯網保險業務監管辦法》第14條第2款的規定。投保人作為完全民事行為能力人已經確認同意協議，按照一般人的理解，其在投保時應當知道簽署相關文件的法律后果，也應當全部理解案涉保險合同條款的內容，投保人確認的行為可以視為其用其他形式確認了上訴人已經履行了說明保險合同內容的義務。

2.在本案保單生效后，上訴人也通過在線回訪的方式，提示了投保人要詳細閱讀保險條款、并告知其可以在猶豫期內全額退保，這一系列行為已充分保障了投保人、被保險人的權利。原審法院認定事實錯誤、適用法律錯誤，依法應當糾正。

三、案件結果：

保險公司在收到法院出具的調解書之日起 15 日內一次性向當事人賠付保險金肆拾伍萬元（450000.00）；

四、何帆律師結語：

本案歷經一審勝訴、二審保險公司上訴，最終在法院的組織下成功調解。在這過程中，何帆律師憑借扎實的專業知識和豐富的訴訟經驗，深入剖析案件爭議焦點，對保險公司提出的上訴理由進行了有力回應，堅決維護了當事人的合法權益。

保險公司雖以原審判決對合同約定理解錯誤、一審對免責條款認定錯誤等理由上訴，但在事實和法律面前，其主張難以成立。而本案能夠達成調解，既避免了當事人因漫長的訴訟程序耗費過多時間和精力成本，也體現了法律在保障公平正義過程中兼顧效率的價值追求。

此次案件的圓滿解決，45萬元賠付的達成，不僅讓當事人得到了應有的經濟補償，以緩解因疾病帶來的經濟壓力，也為類似煙霧病保險拒賠案件的處理提供了一定的參考范例。未來，何帆律師將繼續秉持專業、負責的態度，為更多當事人在保險理賠糾紛中提供優質的法律服務，讓法律的陽光照亮每一個被侵害的合法權益，捍衛司法的公正與權威。