秦叔逵教授：50年臨床一線，見證了肝癌患者從“絕望”到“希望”

臨床之路走過半個世紀，秦叔逵教授明白：對醫生來說，“守護”就是要用自己的一雙手，為深陷“絕望”的病人帶來“希望”。

一只手，緊握醫療技術發展的脈搏，為病人爭取更長的生存時間、更好的生活質量；另一只手，托住病人的情緒焦慮與恐懼，給予病人堅持治療的勇氣與信心。

“二十歲的時候，我曾經反復認真地想過，未來一輩子要干什么才不虛度人生？深刻思考后下定了決心：就做一個人民好醫生?！?/p>

在從醫五十年的時間節點回望，秦叔逵教授像是在翻閱一本厚重的醫學編年史。他是國家一級學術組織、中國臨床腫瘤學會（CSCO）的主要創始人之一，也是中國臨床腫瘤學領域的領軍人物。從16歲時進入醫院工作至今，半個世紀的時光里，他始終扎根于臨床第一線，直面最難治的癌種之一——原發性肝癌。它在中國尤其高發，起病隱匿而兇猛，異質性強，早診困難，確診時往往已達中晚期，治療窗口短、效果差，進展迅速，長期位居惡性腫瘤致死率的前列，被稱為“癌中之王”。

五十年間，秦叔逵教授親歷了肝癌治療從“絕望”走向“希望”的每個關鍵轉折。這不僅是一位醫生與一種頑疾的長線對抗，也是中國醫學與時代進步的交匯史。

昔日“癌中之王”，長陷治療困境

在人類對抗腫瘤的歷史長河中，有些癌種以高發著稱，有些以難治聞名，而肝癌則兼而有之?！案伟┰谌澜绶秶鷥榷际且环N常見的消化系統惡性腫瘤。”中國藥科大學附屬上海高博腫瘤醫院和南京天印山醫院榮譽院長、首席專家秦叔逵教授說，“特別是我們中國，是肝癌的大國，發病人數和死亡人數都居于全球第一1，嚴重威脅人民群眾的健康和生命。”

肝細胞癌（HCC）是原發性肝癌最常見的病理類型，占比約90%1。肝癌在中國的流行病學特征和發病機制都呈現出鮮明的“中國特色”?！拔覈伟┳钪饕牟∫蚴且倚透窝撞《荆℉BV）感染，約85%的肝細胞癌病人具有HBV感染背景2”，秦叔逵教授指出。此外，肝細胞癌的高發，還與飲水污染（藍綠藻毒素）、糧食霉變（黃曲霉素）、不良生活方式（特別是酗酒）、以及代謝性疾?。ㄈ缰靖危┑扔嘘P，這些因素往往混雜在一起，共同構成了肝癌發生、發展、播散和轉移的復雜圖譜。肝癌疾病的本身極具隱匿性與侵襲性。在臨床上，由于大多數病人存在有基礎肝病，包括肝炎、肝硬化、肝功能異常和相關的并發癥，早期癥狀并不典型，往往在出現不適后就醫時才發現已至中晚期，失去了手術或其他局部治療的根治機會。

回望與肝癌奮戰的數十年，秦叔逵教授將2007年視為治療發展的第一個分水嶺——在那之前，醫生面對的不只是病程晚，病情復雜，更是治療手段的極度匱乏，甚至沒有任何安全有效的針對性藥物?！?007年以前，在診斷肝癌過后，我們主要是采取支持對癥治療，”秦叔逵教授回憶說，“比如，肝功能異常就用保肝藥；有腹水，就利尿；有疼痛，就想辦法止痛。雖然這些對癥支持治療對于癥狀改善有一定作用，但是對延長病人的總生存期卻顯得無能為力或者力不從心。”那些失去機會不能進行手術或局部治療的，或是手術或局部治療后又復發轉移的晚期肝癌病人，“其自然生存期往往以天為計，常常活不過100天?！币虼?，治療上的無力與高死亡率相交織，直到21世紀初期，肝癌還依然被很多人視為“癌王”，談其色變。

直到2007年，晚期肝癌的一線治療終于出現了突破口?！巴ㄟ^兩項大型國際臨床試驗，首個抗血管生成的分子靶向藥物問世，率先開啟了肝癌靶向治療的大門?！鼻厥邋咏淌谡f。但是在此后的十年間，晚期肝癌的治療進入沉寂期，期間一系列的新藥臨床試驗均折戟沉沙，接踵失敗，沒有任何新的靶向藥物能夠獲批；只有本人牽頭組織的亞太區國際多中心臨床試驗（EACH研究）獲得成功，使含奧沙利鉑的系統化療獲得了肝癌新適應癥。盡管如此，廣大研究者們仍在積極探索，不懈努力。這段看似停滯的時期，其實正在為肝癌系統治療的未來突破性發展積蓄潛力。魯迅先生曾經講過：“不在沉默中爆發，就在沉默中死亡”，那是一個沒有捷徑、也鮮有奇跡的醞釀階段，但是許多的失敗教訓、臨床經驗的日益積累，都在無聲中孕育著一場更深刻的肝癌治療變革。

曙光乍現，十年破曉

2017年，晚期肝癌治療終于迎來石破天驚——若干種創新藥物密集登場?！耙环矫?，分子靶向藥物不斷地問世；但更重要的是，免疫檢查點抑制劑來了，由此逐漸步入了免疫治療的新時代。”秦叔逵教授談到，“如今肝癌的診療進步就更大了，我們不僅有免疫單藥的治療，還有靶免聯合、雙免聯合等多種組合拳打法，推進多學科協作（MDT），給肝癌病人生活質量的改善和生存期的延長帶來了巨大的變化，且日新月異?！?/p>

秦叔逵教授所說的“免疫治療”，是針對腫瘤免疫逃逸機制進行精準干預。PD-1/PD-L1和CTLA-4等關鍵的免疫檢查點的發現，針對性抑制劑的研發，使人類機體得以解除了抗腫瘤免疫反應機制的“剎車”，重新喚醒、激發和強化T細胞對腫瘤細胞的識別和攻擊。

然而，肝癌是一種“免疫抑制性極強”的腫瘤。肝臟作為人體最大的免疫耐受和特惠器官，在其微環境中存在大量的具有免疫抑制作用的細胞、因子與通路，在正常情況下本用于防止炎癥過度反應與自體免疫，但也因此為腫瘤的發生、發展提供了天然的“庇護所”。其中，有一類具有負向免疫調節功能的調節性T細胞（Treg細胞）在腫瘤微環境中尤為活躍，它們會幫助腫瘤細胞逃避免疫監視，是構成免疫抑制屏障的關鍵因素之一。

“這樣的話，光靠一種免疫藥物單打獨斗，往往難以突破肝癌的免疫屏障。”于是，醫生們開始嘗試不同的聯合方式，希望能提高療效，分散毒性和延緩耐藥，雙免疫聯合療法應運而生，即將兩種作用機制不同的免疫檢查點抑制劑同步使用，分別作用于免疫應答鏈條的不同階段，包括CTLA-4抑制劑作用于T細胞的激活階段，不僅促進T細胞活化，還能清除Treg細胞，改善免疫抑制微環境；而PD-1抑制劑作用于效應階段，解除T細胞的“剎車”，增強其對腫瘤的識別和殺傷能力。二者在免疫激活、效應細胞擴增以及腫瘤細胞殺傷等多個環節相輔相成，協同增效，從而更有效地突破肝癌的免疫屏障，形成更持久、更深入的抗腫瘤效應。

可喜的是，大型國際多中心關鍵性臨床研究確切證實了上述聯合及其機制的可行性。如今，雙免疫聯合療法已經相繼在全球多個國家和地區獲批，作為肝細胞癌的一線治療手段進入了臨床應用，迅速高效，并且安全可控，正在為更多的晚期肝癌病人帶來新的希望與生機。

秦叔逵教授記得，有一位55歲男性病人，確診時已經是BCLC C期（巴塞羅那臨床肝癌分期系統中劃分為需要系統治療的晚期階段）肝細胞癌，伴有門靜脈癌栓和肺部轉移，血清腫瘤標志物甲胎蛋白（AFP）高達2000 ng/mL，幾乎沒有局部治療機會?！暗诮邮茈p免疫聯合治療3個月后，腫瘤縮小了40%，同時，AFP指標快速下降，6個月時肝臟和肺部病灶基本消失，達到了完全緩解（CR）?！彼貞浾f，“迄今，該病人已經持續治療了18個多月，病情仍然處于持續緩解狀態，而且沒有嚴重不良反應，日常生活可以自理，質量良好?！?/p>

如今，在晚期肝癌的一、二線治療中，“雙免”聯合方案已逐步成為優先選項之一。醫生們不再滿足于讓病人“多活幾個月”，而是向著“長期生存獲益，且安全可以管理”的目標邁進。越來越多的病人因此達到腫瘤控制，進而持續緩解，回歸相對正常的生活。秦叔逵教授總結道：“在肝癌的治療上，總體來說，今天免疫聯合治療的效果已經可以與肺癌、乳腺癌相媲美，不僅客觀有效率（ORR）明顯提高，達到30%以上，而且病人的生存期大大延長，中位生存期（mOS）接近24個月，也就是說有一半以上的病人可以生存超過2年，20%的病人可以活過5年時間，同時，生活質量顯著改善。”

與癌癥交手大半生，始終堅持在臨床第一線從事診斷和治療，曾經主持和參加了30多項國家和省部級科研課題，牽頭和參與了300多項國際、國內多中心臨床試驗，回首歷程，往事歷歷在目，秦教授對此感受尤深：“肝膽胰腫瘤一直是全身最難治的三個消化系統腫瘤，我一輩子都在與它們打交道，艱苦努力，而現在特別欣喜地看到——我們真的取得了極大的進步，特別是對肝癌已經摘掉了‘癌中之王’的帽子，實在來之不易，難能可貴。”

守護，從“可治”走向“可及”

“以病人為中心，以臨床價值為導向”，醫療技術和藥物上的突破，唯有真正惠及病人，才具有真正的意義。

“雙免”等創新療法的獲批上市和應用只是第一步，秦叔逵教授同樣關心的是，病人能否真正“用得上、用得起”。

“我們國家政府對于人民健康，尤其是腫瘤防治高度重視?！彼硎尽＝刂聊壳?，國家藥監局（NMPA）已經批準了20種用于一線和二線治療原發性肝癌的創新藥物，其數量和質量位于全球領先，遠超歐洲、美國和日本加起來的總和。這背后，離不開國家衛健委、藥監局和科技部等部門的大力支持和統籌推動，充分體現了政府對防治肝癌這一高發疾病的重視、關心和持續投入。

“過去是無藥可用，處于‘無可奈何’的困境，而現在卻眼花繚亂，變成了‘選擇困難癥’?！鼻厥邋咏淌谛ρ?。隨著治療手段和創新藥物的不斷豐富，醫生面臨的任務也在持續升級：如何在眾多的藥物和方案中，為病人找到更合適、更科學的那一種進行治療？為此，中國臨床腫瘤學會制定了一系列的臨床實踐指南、專家共識和指導原則，形成了一整套明確的綜合評判標準，要全面衡量五個“性”，即有效性、安全性、耐受性、可及性和經濟性。在秦叔逵教授看來，有效是基礎，安全是底線，耐受是必須，而盡可能減輕病人的經濟負擔、讓真正有臨床價值的藥物進入大眾可及的范圍，亦是推動創新療法“落地”應用的關鍵。

12月7日，國家醫保局首次增設了《商業健康保險創新藥目錄》并且正式對外發布，包括CTLA-4抑制劑在內的多款創新藥物得以入選，與《基本醫保目錄》形成協同補充。在國家多層次、多元化醫療保障體系之下，更多的晚期肝癌病人有望獲益于“雙免”等創新藥物，也有了更多的治療選擇?！斑@為一些尚未進入基本醫保的創新藥類打開了現實路徑，也能更好地滿足人民群眾多層次、多樣化的用藥需求?！痹谇厥邋咏淌诳磥恚@不僅是制度上的改革創新，更是“健康中國”戰略的重大體現和落實舉措。

有了宏觀政策的指導之外，要想真正將新技術和新藥物轉化為實際療效、將希望落到現實，醫生的角色仍然至關重要。近年來，肝癌診療技術的突飛猛進，也讓秦叔逵教授更加篤定“守護”的理念及其價值。他說，剛從醫時就立志，默默許下“一定要做個好醫生”的愿景，五十年的臨床之路讓他進一步理解和明白，所謂的“好”，應該是“兩好”：品德好和技術好，即不僅僅是要滿腔熱忱地服務病人，踐行“醫者仁心、至誠至愛”，更是要刻苦鉆研、積極掌握先進技術，精益求精，能夠真正解除病人的疾苦。

在秦叔逵教授看來，過去談肝癌，只是設法減輕癥狀、延緩死亡；現如今談肝癌，則是談控制、談希望、談治愈。守護病人，不只是一次治療、一種方案，更是一個長期和用心的過程：從傾聽與溝通開始，給予病人予生的希望，與病人及家屬及時交流，與多學科醫生合作協同，從而選擇最合適的路徑、方法和藥物，進行“全周期管理、全方位干預” —— 在規范化的基礎上實現個體化治療，提前預判、動態調整，極大地提升有效性與安全性。

“活得好、活得長，是醫療永恒的主題?！彼f。

五十年，是一位醫生的時間坐標：從技術藥物缺乏的無力，到百花齊放的突破，作為國際、國內著名的臨床腫瘤學家，秦叔逵教授不僅見證了中國乃至全世界肝癌診斷治療和研究的每一次躍進，更是親自參與，推動了許多次關鍵的變革。

五十年，也是他不斷積蓄的守護能量，如今仍然如同一束仍然在延伸的光和熱，還將繼續照亮更多病人的生命健康。

參考資料：

[1]肝癌新輔助治療中國專家共識協作組, 中國研究型醫院學會消化外科專業委員會, 中國抗癌協會肝癌專業委員會. 肝癌新輔助治療中國專家共識（2023版） [J] . 中華外科雜志, 2023, 61(12) : 1035-1045.

[2]中華預防醫學會腫瘤預防與控制專業委員會感染相關腫瘤防控學組,中華預防醫學會慢病預防與控制分會,中華預防醫學會健康傳播分會,曲春楓,陳萬青,崔富強,樊春筍,李霓,舒為群,王宇婷,殷建華,鄒懷賓.中國肝癌一級預防專家共識(2018)[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(10):2090-2097

原文鏈接 | https://mp.weixin.qq.com/s/ziFYfy2tVY43fwIED94ZHQ

內容來源 | 南方人物周刊