瀘州江陽區強化醫保基金監管整治“組合拳”

為推進醫療保障制度健康持續發展，嚴厲打擊欺詐騙保、違規使用醫保基金行為，切實減輕群眾就醫負擔。針對日常整治過程中懲治不夠嚴、整改不到位、震懾力不足等“堵點”，今年以來，瀘州市江陽區以“零容忍”態度重拳出擊，多措并舉形成整治合力，實現“懲處一個、警示一片、震懾一批”的監管效應。

緊盯欺詐騙保、違規使用醫保基金、經辦機構監管不力等問題，開展監督檢查1153家次。對存在問題的機構，采取約談、限期整改、暫停醫保服務協議等措施，對涉嫌違法犯罪的，及時移送司法機關處理，形成整治高壓態勢。今年以來，整改問題2015個，追責問責572人，清繳追回資金945.37萬元，返還群眾財務3萬余元，醫保支付資格記分25人。其中，解除協議84家；協議處理64家，追回違規費用211.35萬元；行政處罰8家，追回違規費用1.02萬元，罰款5.18萬元；打擊職業騙保團伙3人，追回醫保基金1.7萬元，返還群眾財物3萬元。

開展跨部門聯合排查，調動醫保、衛生健康、市場監管等部門合力，建立信息共享、線索移送、聯合執法等工作機制，針對特殊重點領域，開展透析機構、追溯碼重復結算、醫養結合機構、民營醫院等專項檢查行動。專項整治以來，部門間互移線索累計83條，聯合檢查機構42家，立案查處7家，協議處理40家。同時，與宜賓江安、翠屏和自貢富順簽訂《醫療保障基金跨統籌區聯合監管合作協議》，開展交叉檢查，力爭形成區域內打擊欺詐騙保高壓態勢。

開展病歷評審工作，邀請定點醫療機構專家教授參與，今年以來，已開展病歷評審5次，涉及參保人員住院病歷、一類門診特殊疾病認定資料2200余份。探索引入第三方監管模式，委托第三方專業團隊對該區38家定點醫藥機構開展檢查。聘請第三方會計機構，對醫保基金收支情況進行專項清理，深入查找基金管理使用中存在的問題和風險點，有效防范了基金運行風險。此外，固定聘請法律顧問，成立案件審理委員會，為醫保基金監管提供法律支持，確保監管工作合法合規、有力有效。

下一步，江陽區將持續深化醫保基金監管整治工作，不斷完善監督檢查機制，增加監督檢查的頻次與覆蓋范圍，持續優化問題發現與處理流程，對于新出現的問題及時研究制定針對性的解決措施，防止問題反彈，切實守護好群眾的“看病錢”“救命錢”。(劉靜)