EGPA早診路徑：診斷標(biāo)準(zhǔn)演進(jìn)與多維度臨床評(píng)估

（來源：醫(yī)學(xué)界）

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嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）是一種罕見的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可累及呼吸、心血管、消化、神經(jīng)和皮膚等多個(gè)系統(tǒng)。其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，早期常以哮喘和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多為特征，隨后可能出現(xiàn)多器官受累[1]。由于癥狀與其他常見疾?。ㄈ邕^敏性疾病、感染或其他血管炎）存在重疊，EGPA在臨床上容易出現(xiàn)誤診或漏診，可能影響治療時(shí)機(jī)和疾病管理[1]。

因此，早期識(shí)別和規(guī)范干預(yù)對(duì)于減少器官損傷風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后具有重要意義。本文依據(jù)《嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治多學(xué)科專家共識(shí)（2025年版）》（簡稱“2025年版共識(shí)”）[1]，并結(jié)合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)、2022年ACR/歐洲風(fēng)濕病協(xié)會(huì)聯(lián)盟（EULAR）新分類標(biāo)準(zhǔn)及日本相關(guān)診斷路徑等國際經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理EGPA的診斷流程與鑒別診斷要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。

全面的檢查與評(píng)估體系：診斷的基石

鑒于EGPA臨床表現(xiàn)的多樣性和非特異性，早期診斷存在較大挑戰(zhàn)，而準(zhǔn)確診斷是實(shí)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)和改善預(yù)后的基礎(chǔ)。因此，建立一套系統(tǒng)且規(guī)范的檢查與評(píng)估體系具有重要意義。2025年版共識(shí)[1]明確指出，對(duì)于所有疑似EGPA的患者，均應(yīng)進(jìn)行全面的檢查評(píng)估（表1）。

表1：EGPA疑似患者的檢查項(xiàng)目[1]

嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）檢測(cè)是EGPA初步篩查的重要環(huán)節(jié)，外周血EOS比例常＞10%，或絕對(duì)計(jì)數(shù)≥1.0×10?/L，提示EGPA可能。需要注意的是，ANCA檢測(cè)作為輔助手段，其陰性結(jié)果不能排除EGPA診斷。2025年版共識(shí)[1]建議，在可行的情況下，應(yīng)對(duì)受累組織積極進(jìn)行活檢以明確診斷，若初步檢查發(fā)現(xiàn)特定指征，應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)一步開展針對(duì)性的檢查（表2）。

表2：針對(duì)特定患者進(jìn)行選擇性檢查[1]

“【】”中的檢查僅在特定的情況下選擇性進(jìn)行；a為尿蛋白排泄＞1g/d，腎小球血尿。

基于多學(xué)科共識(shí)的綜合評(píng)估體系

在完成初步篩查與系統(tǒng)評(píng)估后，臨床醫(yī)生需進(jìn)一步依據(jù)明確的診斷框架對(duì)疑似病例進(jìn)行分類與確認(rèn)。目前，國際上陸續(xù)提出了多個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，在臨床研究和實(shí)踐中被廣泛用作識(shí)別EGPA的重要工具，并隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入不斷更新與優(yōu)化。在這一復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的診療過程中，嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）始終貫穿疾病全過程，具有不可替代的重要地位。

▌EGPA分類標(biāo)準(zhǔn)的演變

2025年版共識(shí)[1]指出，目前在臨床工作中，EGPA的診斷多使用1990年ACR制定的關(guān)于EGPA的分類標(biāo)準(zhǔn)，其中6條分類標(biāo)準(zhǔn)中符合4條以上者可考慮診斷EGPA（表3）：

表3：1990年ACR關(guān)于EGPA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]

需要注意的是，該標(biāo)準(zhǔn)在分類標(biāo)準(zhǔn)（DCVAS）數(shù)據(jù)庫中驗(yàn)證的敏感度僅為44%，特異度雖為99%，但對(duì)僅有呼吸系統(tǒng)受累的早期（局限型）EGPA患者識(shí)別能力不足，難以實(shí)現(xiàn)“早診”[1]。因此，對(duì)于以單系統(tǒng)受累為表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度重視鑒別診斷，倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作診療，并實(shí)施密切隨訪，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的多器官受累進(jìn)展，避免延誤治療時(shí)機(jī)。

隨著臨床研究的深入，2017年“MIRRA 標(biāo)準(zhǔn)”出現(xiàn)在大眾視野，首次將ANCA納入診斷體系，并包含了心臟等重要器官受累指征，但其設(shè)計(jì)初衷是篩選臨床試驗(yàn)入組患者，而非作為普適性診斷工具（表4）[1]。同時(shí)，ANCA在EGPA中陽性率僅為20%~40%，可能導(dǎo)致部分ANCA陰性患者被遺漏。該標(biāo)準(zhǔn)主要側(cè)重于鑒別EGPA與其他嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)性疾病，在缺乏組織病理學(xué)依據(jù)時(shí)，仍難以完全排除特發(fā)性或血液系統(tǒng)繼發(fā)的嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)性疾病[1]。

表4：2017年“MIRRA 標(biāo)準(zhǔn)”[1]

隨后，2022年ACR/EULAR共同開展了血管炎診斷和DCVAS項(xiàng)目，制定了新的ANCA相關(guān)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)（表5）。該標(biāo)準(zhǔn)適用于臨床確診為小/中血管炎的患者，通過7項(xiàng)加權(quán)條目評(píng)分，總分≥6分即可分類為EGPA[1]。

表5 2022年ACR/EULAR關(guān)于EGPA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]

此次更新有效提升了敏感性（84.9%）和特異性（99.1%），并通過設(shè)置負(fù)分項(xiàng)（PR3-ANCA陽性）有效排除了肉芽腫性多血管炎（GPA），增強(qiáng)了鑒別能力[1]。然而，該標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用前提是已確診為小/中血管炎，對(duì)于首診于呼吸科、尚未被懷疑為血管炎的早期患者，存在應(yīng)用門檻。

上述國際分類標(biāo)準(zhǔn)在推動(dòng)EGPA診療規(guī)范化方面發(fā)揮了重要作用，但不同人群的疾病表現(xiàn)仍存在異質(zhì)性。因此，日本學(xué)界在采納國際框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合本土流行病學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了更具實(shí)用性的診斷路徑[2]。其診斷EGPA的核心標(biāo)準(zhǔn)是ACR標(biāo)準(zhǔn)（≥4條）或Lanham標(biāo)準(zhǔn)（3條全滿足）。Lanham診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]包括哮喘病史；嗜酸性粒細(xì)胞增多（>10%白細(xì)胞計(jì)數(shù)或外周血EOS計(jì)數(shù)≥1.5×10?/L）；累及至少2個(gè)以上器官的血管炎臨床特征。同時(shí)，臨床上還會(huì)參考一些重要的支持證據(jù)來輔助判斷：MPO-ANCA陽性（約30~40%）；影像學(xué)表現(xiàn)為游走性肺浸潤、鼻竇炎；病理檢查顯示壞死性血管炎伴肉芽腫及EOS浸潤。

▌鑒別診斷要點(diǎn)

由于EGPA臨床表現(xiàn)多樣且與其他疾病高度重疊，在臨床診療中仍可能面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，在明確診斷思路的同時(shí)，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蔫b別診斷是確保診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵一步。為避免誤診誤治，臨床需結(jié)合患者的癥狀，針對(duì)不同特征的EGPA進(jìn)行系統(tǒng)性鑒別：

• 局限型EGPA需與喘息樣發(fā)作疾病鑒別：如哮喘極少出現(xiàn)累及其他器官的表現(xiàn)[1]；

• 外周血EOS升高患者要和EOS增多相關(guān)性疾病進(jìn)行鑒別診斷：如特發(fā)性高嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征患者EOS絕對(duì)計(jì)數(shù)＞1.5×109/L，必須至少持續(xù)6個(gè)月，且必須有組織受損[4]；

• 全身型EGPA需與累及中或小血管的其他類型血管炎及模擬血管炎表現(xiàn)的相關(guān)疾病相鑒別。如淋巴瘤，骨髓檢查可見克隆性異常，流式細(xì)胞術(shù)或基因檢測(cè)有助于鑒別[5]。

▌?lì)A(yù)后評(píng)估工具：五因子評(píng)分

需要強(qiáng)調(diào)的是，EGPA不僅診斷復(fù)雜，其臨床病程和預(yù)后也高度異質(zhì)。因此，在明確診斷之后，準(zhǔn)確評(píng)估疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后成為制定個(gè)體化治療策略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。五因子評(píng)分（FFS）最初由法國學(xué)者Guillevin提出，用于預(yù)測(cè)ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）死亡風(fēng)險(xiǎn)，后經(jīng)修訂（FFS-2009）適用于EGPA（表6）[1]：

表6 2009年版五因子評(píng)分[1]

每項(xiàng)計(jì)1分，總分5分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。根據(jù)2009年FFS的風(fēng)險(xiǎn)提示，0分、1分、≥2分的系統(tǒng)性血管炎患者5年死亡率分別為9%、21%、40%。心臟受累是EGPA獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素，即使FFS評(píng)分不高也應(yīng)高度重視[6]。

小結(jié)

EGPA的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及組織病理學(xué)結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷。盡管現(xiàn)有分類標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣，但EOS作為貫穿疾病全程的核心生物標(biāo)志物，在EGPA的篩查、診斷與治療決策中具有不可替代的價(jià)值。臨床實(shí)踐中，應(yīng)強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作與動(dòng)態(tài)隨訪，及時(shí)識(shí)別疾病特征并評(píng)估EOS水平，為啟動(dòng)靶向EOS的精準(zhǔn)治療奠定基礎(chǔ)，從源頭降低器官損害與疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)早診早治的臨床目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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[2] Sada KE, Amano K, Uehara R, et al. A nationwide survey on the epidemiology and clinical features of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) in Japan. Mod Rheumatol. 2014;24(4):640-644.

[3] Gioffredi A, Maritati F, Oliva E, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: an overview. Front Immunol. 2014;5:549.

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[5] 張倩, 李新霞. 淋巴瘤累及骨髓病理學(xué)相關(guān)研究進(jìn)展[J]. 臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2023, 13(2), 2346-2350.

[6] 郭天晨. 嗜酸性肉芽腫性多血管炎心臟受累患者的預(yù)后評(píng)價(jià)新系統(tǒng)--聚焦心臟[D]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院, 2023.