傷寒論解讀第74條（深入淺出講傷寒）

74. 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

白話解讀：

本條論述了水飲內(nèi)停證中一個(gè)特殊而典型的類型——“水逆證”。它展現(xiàn)了當(dāng)水飲停蓄較重，影響全身氣機(jī)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一組看似矛盾且較重的癥狀，但核心病機(jī)與治法仍一以貫之。

條文剖析與病機(jī)闡釋

1. 病情演變

• “中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解”：病起于外感（表證），但遷延多日未愈，提示邪氣未解，并有內(nèi)傳入里、影響臟腑功能的趨勢(shì)。
• “有表里證”：明確點(diǎn)出當(dāng)前為表里同病的復(fù)雜狀態(tài)。

1. “表里證”的具體內(nèi)涵

• ：水飲內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，郁而化熱，擾及心神。
• 渴欲飲水：此“渴”為重度口渴。根源在于下焦膀胱氣化失職，津液無法正常蒸騰上承于口舌，身體發(fā)出強(qiáng)烈的“缺水”信號(hào)。
• 水入則吐（水逆）：這是本證的特征性表現(xiàn)。由于下焦水飲停蓄過重，氣機(jī)嚴(yán)重壅滯，形成了“下竅（小便）不通，上竅（胃）格拒”的狀態(tài)。新飲入之水非但不能被運(yùn)化吸收以解渴，反而因中下焦氣化通路閉塞，無路可去，立即觸發(fā)胃氣上逆，隨即吐出。此即“水逆”——水液代謝逆亂，飲入即吐。
• 表證：發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮等太陽表證未解。
• 里證：此處的里證，非陽明腑實(shí)或熱結(jié)，而是“水飲內(nèi)停，氣化嚴(yán)重障礙”所致。具體表現(xiàn)為：

1. 病機(jī)核心：其根本仍在于“下焦（膀胱）氣化失司，水飲內(nèi)蓄”，且程度較前幾條所述之“小便不利”、“煩渴”更為深重。水飲不僅停蓄，更嚴(yán)重阻礙了全身（尤其是中下焦）的氣機(jī)升降，導(dǎo)致“口渴欲飲”與“水入則吐”這一對(duì)矛盾癥狀同時(shí)出現(xiàn)。

鑒別與深化理解

1. 關(guān)于“小便不利”：本條未提小便情況，正是仲景筆法的高明之處。水逆證的核心矛盾是“氣化停”而非單純的“水不出”。當(dāng)氣機(jī)壅滯嚴(yán)重時(shí)，小便或?yàn)椴焕蛞驓饣蓙y而表現(xiàn)不一（正如用戶所引真武湯證亦有“小便自利”者）。因此，不可執(zhí)著于“小便不利”一癥，而應(yīng)抓住“氣化失常致水液代謝全面逆亂”這個(gè)病機(jī)本質(zhì)。
2. “渴”與“嘔”的辯證關(guān)系：通常水飲內(nèi)停，津液尚能上布，故“不渴”（如73條茯苓甘草湯證）。但若水停下焦，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致津液完全不能上承，則會(huì)出現(xiàn)“因停水而致渴”真濕假燥之象。且這種渴，飲水不能解，反而因加重中焦負(fù)擔(dān)而誘發(fā)嘔吐。這與《金匱要略》所言“嘔家本渴，渴者為欲解”（痰飲嘔吐后，飲邪隨吐而去，氣機(jī)得通，故渴）的病機(jī)截然相反，故特名“水逆”。

治法方藥與臨床思維

主方：五苓散

• 為何仍是五苓散？因?yàn)椴C(jī)根源未變——下焦膀胱氣化失職。水逆證的所有復(fù)雜表現(xiàn)（表熱、心煩、大渴、吐水），都是這個(gè)根本病機(jī)衍生出的“標(biāo)象”。
• 五苓散的作用：本方并非單純止嘔或止渴，而是通過“化氣行水”，直擊病本。
• 桂枝通陽化氣，恢復(fù)氣化動(dòng)力。
• 白術(shù)、茯苓健脾利濕，復(fù)建中州運(yùn)化之軸。
• 澤瀉、豬苓通利水道，為停蓄之水打開出路。
• 治療效果：一旦膀胱氣化恢復(fù)，則：

1. 水液得以正常蒸騰上承 →渴止
2. 三焦水道通利，水飲下輸膀胱 →小便得通，蓄水得去。
3. 中焦氣機(jī)壅滯解除，胃氣和降 →嘔停
4. 表邪隨氣化暢通、微微汗出而解 →熱退煩除

總結(jié)：水飲證治體系的完善

條文

核心表現(xiàn)

病機(jī)側(cè)重

71條

消渴 + 小便不利 + 微熱

下焦蓄水，氣化初停

確立基本證型

72條

煩渴 +（小便不利/頻數(shù)）

氣化失司，津液不布

深化病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“功能紊亂”

73條

（五苓散） vs不渴（茯苓甘草湯）

鑒別水停下焦與水停中焦

辨病位，立治法

74條

渴欲飲水，水入則吐（水逆）

下焦蓄水重型，氣機(jī)逆亂

展示嚴(yán)重氣化障礙的復(fù)雜表現(xiàn)

核心結(jié)論：
第74條“水逆證”是五苓散證的嚴(yán)重階段或典型綜合表現(xiàn)。它告訴我們：

1. 抓病機(jī)本質(zhì)：面對(duì)“表證未解兼見口渴、嘔吐”的復(fù)雜情況，需洞察其根本在于下焦氣化停蓄所致的水液代謝逆亂（水逆），而非單純的胃熱或食積。
2. 理解方證對(duì)應(yīng)：五苓散治療的是一組以“氣化失常”為核心的證候群，癥狀可表現(xiàn)為小便異常、口渴、嘔吐、眩暈、煩熱等，只要病機(jī)相同，皆可異病同治。
3. 體會(huì)“治病求本”：五苓散不直接止吐，也不直接生津，而是通過恢復(fù)膀胱與三焦的氣化功能，使人體水液循環(huán)自愈，諸癥自消。這深刻體現(xiàn)了中醫(yī)“執(zhí)簡(jiǎn)馭繁”、“治病求本”的頂級(jí)思維。