新一批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員騙保案例發(fā)布

國(guó)家醫(yī)保局12月20日發(fā)布新一批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員欺詐騙保典型案例。此次曝光的案例中，違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均被予以行政處罰和協(xié)議處理，涉案相關(guān)人員同步納入記分管理，并被暫停一定期限內(nèi)的醫(yī)保支付資格。

醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，依法依規(guī)認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)責(zé)任人實(shí)行“駕照式記分”，監(jiān)管到人，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

此次公開的典型案例是醫(yī)保支付資格管理制度落實(shí)以來(lái)，對(duì)外公開的第三批相關(guān)典型案例，主要包括：遼寧省撫順市博愛(ài)醫(yī)院串換診療服務(wù)項(xiàng)目欺詐騙保案例、貴州省六盤水市水曠醫(yī)院(現(xiàn)水礦醫(yī)院)虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目欺詐騙保案例、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協(xié)助冒名購(gòu)藥騙取醫(yī)保基金案例等。

以重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金案例為例，2025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門對(duì)潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)其存在過(guò)度診療、患者未領(lǐng)取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫(yī)保結(jié)算、對(duì)未實(shí)施理療項(xiàng)目的參保人員虛計(jì)收費(fèi)騙取醫(yī)保基金等問(wèn)題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局責(zé)令該機(jī)構(gòu)退回基金損失，并進(jìn)行相應(yīng)處罰，對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生何某記10分。隨后，根據(jù)藥品追溯碼重復(fù)疑點(diǎn)線索，發(fā)現(xiàn)何某還存在將醫(yī)保藥品重復(fù)掃碼結(jié)算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計(jì)達(dá)到12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得登記備案。

典型案例如下：

一、遼寧省撫順市博愛(ài)醫(yī)院串換診療服務(wù)項(xiàng)目欺詐騙保案例

2025年9月，遼寧省撫順市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查移交線索，對(duì)撫順博愛(ài)醫(yī)院立案調(diào)查。通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)該院存在誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)，將細(xì)胞浴、足浴及美容等非醫(yī)療項(xiàng)目串換為中醫(yī)診療項(xiàng)目并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等欺詐騙保問(wèn)題。

撫順市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令撫順博愛(ài)醫(yī)院退回醫(yī)保基金54,166.97元，對(duì)其欺詐騙保行為處騙取金額5倍罰款270,834.85元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。根據(jù)《遼寧省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》規(guī)定，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師岳某一次性記11分，暫停支付資格6個(gè)月。涉嫌欺詐騙保的相關(guān)案件線索同步移送公安部門。

二、貴州省六盤水市水曠醫(yī)院(現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院)虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目欺詐騙保案例

2025年6月，貴州省六盤水市醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報(bào)線索，對(duì)六盤水市水曠醫(yī)院(現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在醫(yī)生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復(fù)治療師虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目收取費(fèi)用并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；虛記“磁熱療法”治療項(xiàng)目穴位數(shù)量等欺詐騙保問(wèn)題。

六盤水市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令該院退回造成損失的醫(yī)保基金，對(duì)虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目等行為處騙取金額5倍罰款4386741.80元。根據(jù)《貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》規(guī)定，對(duì)負(fù)主要責(zé)任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月、3個(gè)月。案件線索同步移送公安及衛(wèi)生健康部門。

三、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協(xié)助冒名購(gòu)藥騙取醫(yī)保基金案例

2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫(yī)保局接群眾實(shí)名舉報(bào)，對(duì)嘉興平湖市聚隆大藥房開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房執(zhí)業(yè)藥師宋某某在明知對(duì)方持有非本人社會(huì)保障卡的情況下，通過(guò)登記虛假購(gòu)藥信息、隱瞞實(shí)際購(gòu)藥人身份等方式為其刷卡結(jié)算，提供醫(yī)保報(bào)銷便利。后宋某某主動(dòng)提出留存該社會(huì)保障卡，將需自費(fèi)購(gòu)買的補(bǔ)腎強(qiáng)身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫(yī)保藥品，在1個(gè)月內(nèi)分5次結(jié)算。為防止串換后藥品進(jìn)銷存信息與實(shí)際庫(kù)存不符，宋某某將其他顧客自費(fèi)結(jié)算的藥品費(fèi)用通過(guò)留存的社會(huì)保障卡進(jìn)行報(bào)銷，進(jìn)一步掩蓋騙保事實(shí)。

平湖市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令退回基金損失，對(duì)該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。根據(jù)《浙江省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》規(guī)定，對(duì)執(zhí)業(yè)藥師宋某某記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。

四、重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金案例

2025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門對(duì)潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)其存在過(guò)度診療、患者未領(lǐng)取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫(yī)保結(jié)算、對(duì)未實(shí)施針灸、電針、推拿等理療項(xiàng)目的參保人員虛計(jì)收費(fèi)騙取醫(yī)保基金等問(wèn)題。

潼南區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令該機(jī)構(gòu)退回基金損失，對(duì)過(guò)度診療等違法行為處造成醫(yī)保基金損失1倍罰款，對(duì)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等行為處騙取金額2倍罰款，暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。根據(jù)《重慶市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》規(guī)定，對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生何某記10分。

后根據(jù)藥品追溯碼重復(fù)疑點(diǎn)線索，發(fā)現(xiàn)何某還存在將醫(yī)保藥品重復(fù)掃碼結(jié)算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計(jì)達(dá)到12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起 1 年內(nèi)不得登記備案。