門靜脈血栓筑起“封鎖線”，生命通道全面告急！大出血老人如何絕處逢生？

他的門靜脈主干幾乎被血栓堵死，介入手術導絲根本無法通過，肝門區則是一片危險而脆弱的海綿狀血管網。

68歲的趙大爺（化名）盯著天花板，心里充滿對未知的恐懼。在過去一年里，他已經歷三次兇險的嘔血。第一次嘔血時，他吐出了近半盆暗紅色的血液，隨即暈厥。在吉林當地醫院診斷為“酒精性肝硬化、門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血”，為他進行了內鏡下硬化劑注射治療。

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然而，這種治療只能暫時起到止血作用。今年9月和11月，嘔血兩次復發，每次出血量約300毫升。硬化劑治療的效果越來越差，出血頻率卻在加快。

趙大爺來到北京世紀壇醫院時，門靜脈系統超聲和CT血管成像揭示了一個更為棘手的真相：門靜脈主干內幾乎被血栓完全堵塞，肝門區形成了代償性的海綿狀血管側支網，而食管胃底區域的靜脈曲張已如纏繞的毒蛇，隨時可能再次破裂（圖1、2）。

圖2

01 疾病的根源，血栓堵死生命通道

正常情況下，門靜脈是將腸道吸收的營養物質和血液輸送到肝臟進行代謝的唯一大通道。趙大爺的情況則極為特殊。

長期大量飲酒導致肝硬化，肝臟結構變硬，血流受阻，門靜脈壓力升高。高凝狀態促使血栓在門靜脈內形成并不斷增大。

門靜脈CT成像清晰顯示，血栓幾乎完全占據了門靜脈主干的管腔。超聲下則看到，在閉塞的門靜脈周圍，機體為了代償而增生出無數迂曲、薄壁的小血管，形成“海綿樣變”。

這些血管無法替代原裝血管的功能，卻造成了嚴重的門靜脈高壓癥。高壓的血流只能另尋出路，洶涌沖向食管和胃底的靜脈，使其擴張、迂曲成團，最終破裂出血。

02 常規治療為何接連失效

面對門靜脈高壓導致的靜脈曲張出血，現代醫學通常有一套逐步升級的“組合拳”。

首選是內鏡下治療。醫生通過胃鏡找到出血點，注射硬化劑或套扎曲張靜脈。這種方法能緊急止血，但治標不治本。引起門靜脈壓力升高的源頭未解除，就像不斷上漲的洪水，這里堵住，那里又會決堤。趙大爺前三次治療均屬此類情況，故導致反復出血。

第二步是微創介入治療——TIPS。其原理是在肝內的門靜脈與肝靜脈之間架設一個人工分流通道，相當于為高壓的門靜脈系統開一個“泄洪口”。

然而，當介入科醫生為趙大爺嘗試進行TIPS治療時，遇到了無法逾越的障礙。門靜脈內陳舊、機化的血栓堅硬如石，導絲根本無法穿過這堵“墻”到達預定位置，手術被迫中止。

至此，所有微創、保守的治療手段均已宣告無效。而每一次再出血的風險都在累積，下一次出血可能就是致命的。

03 外科手術：最后的防線與希望

當所有微創路徑都被堵死，外科手術成為了守護生命的最后一道堅固防線。然而，趙大爺的病情復雜程度遠超尋常。

TIPS手術的失敗，根源在于門靜脈主干被堅硬的血血栓完全堵塞。但問題不止于此。進一步的血管評估顯示，他的脾靜脈內同樣形成了血栓。這意味著，臨床上另一種用于降低門靜脈高壓的備選分流手術——脾腎靜脈分流術（將高壓的脾靜脈血流就近分流到左腎靜脈）——也因為“管道”本身堵塞而無法實施。

至此，所有旨在“疏導”血流、降低壓力的“分流”類手術方案（無論是TIPS還是脾腎分流）均宣告不可行。面對反復出血的致命威脅，治療策略必須從“疏導”轉向更直接的“阻斷”。

經過世紀壇醫院肝膽胰外科彭吉潤教授及多學科團隊的反復論證與慎重評估，為趙大爺制定了唯一可行的終極方案：“賁門周圍血管離斷術 + 脾動脈結扎術”。

這個手術的目標清晰而果斷：正面解決出血問題，移除“炸彈”。醫生通過開腹手術，將食管下段及胃賁門周圍那些極度曲張、壁薄如紙的靜脈血管團徹底離斷、結扎，從物理上消除了最危險的出血點。

同時，結扎脾動脈。雖然因脾靜脈血栓無法做分流，但結扎其供血動脈，能顯著減少脾臟的血流灌注和血液回流，從而從源頭上減輕部分門脈系統的容量負荷，輔助降低壓力，同時伴隨著脾臟供血的減少，還能在一定程度上減輕脾功能亢進引起的癥狀。

這是一項在復雜解剖和高風險中進行的精細操作，創傷較大、對外科技術要求極高。但對于趙大爺這種TIPS失敗、其他分流路徑亦被血栓封堵、內鏡治療無效的終末期門脈高壓患者，這已是當前醫療條件下，能有效預防再出血、挽救生命的唯一且最終的選擇。

04 絕境中的生機，多學科協作的力量

2023年12月15日，趙大爺接受了手術。手術歷時數小時，過程順利。醫生離斷了賁門周圍危險的曲張血管叢，但保留了胃冠狀靜脈這一分流通道，并成功結扎了脾動脈。

術后，趙大爺被送入監護室密切觀察。目前他生命體征平穩，恢復良好，術后行上腹部增強CT掃描，顯示食管胃底曲張靜脈顯著減少；同時脾臟體積縮小，脾功能亢進引起的血小板減少也得到了明顯緩解，從術前的不足50×109/L升到了101×109/L。這次手術為他從根本上拆除了消化道內的“不定時炸彈”，大大降低了短期內再出血的致命風險。

趙大爺的病例清晰地展示了一條危重門靜脈高壓癥患者的治療路徑：從藥物到內鏡，再到介入，最后依靠外科手術。它凸顯了在復雜疾病面前，現代醫院多學科團隊協作的重要性——消化內科、介入科、影像科、肝膽外科的專家們共同努力，才能在絕境中為患者找到那條生的縫隙。

對于像趙大爺這樣的終末期肝病患者，治療的目標已從“治愈”轉向“管理”與“改善”。斷流手術雖不能逆轉肝硬化，但它成功地將患者從反復大出血的死亡線上拉了回來，為他贏得了寶貴的時間和更高的生活質量。

在術后查房時，醫生反復叮囑趙大爺出院后必須嚴格戒酒，并定期隨訪。他的經歷也提醒所有慢性肝病患者，規律復查、早期干預，避免走向如此危重的地步，才是最好的選擇。