醫院增效、企業減負、群眾受益！福建深耕醫保“三結算”改革實踐探索共贏路

如今在福建，許多醫院的總會計師每周都多了份欣喜，通過醫保即時結算申請的資金，3個工作日內就能到賬；許多藥企的負責人每個月都多了份安心，醫保直接結算后，醫藥企業僅需1個月就能收到貨款；許多參保群眾都多了個驚喜，有了醫保部門的同步結算，申請商保理賠不用再整理一堆紙質材料，來回跑腿，手機一鍵就能完成。

這些細節里的變化，正是福建醫保部門從醫院、藥企、群眾的實際需求出發，通過“三結算”改革，帶來的新改變，把醫院的運營效率提上去了，企業負擔減下來了，百姓也真正得到了實惠。

即時結算激活醫療機構發展動力

10月21日，福建省人民醫院財務系統顯示，前一日申報的 171.44 萬元醫保資金已順利到賬 ——從申報到到賬，僅用2個工作日。

“改革后資金回籠的速度大大提升了！”福建省人民醫院總會計師林燕告訴記者，以前省人民醫院是在每個月的月初申報一次上個月發生的醫療費用，從費用發生到資金到賬周期約50-55天。現在醫院每天核對費用，每周提交一次申請，申請之后一般3個工作日內錢就能到賬。

據悉，從今年開始，福建省醫保部門依托全國統一的醫保信息平臺，搭建了即時結算系統，實行“當天（T 日）發生費用，3 個工作日內撥付到賬”的日申報、日撥付模式。相關醫保費用從之前每個月結算、要等20個工作日，提速到審批后 3個工作日內就能到賬，最快的時候當天申請第二天就能到賬，大大提高了醫院收回資金的效率。

林燕總會計師表示，醫院通過即時結算，每個月能提前收到醫保結算款約700萬元，大大緩解了醫院用款壓力，讓資金能夠更好地用于醫院日常運行，保障了醫院良性有序運轉。

更重要的是，即時結算不僅是“資金提速”，更是“管理提質”。日核對機制倒逼醫療機構細化醫保費用管理，及時發現并修正診療過程中的費用核算問題，推動醫院從“粗放式管理”向“精細化運營”轉型。“現在‘每日對賬清明細’，哪筆費用有偏差、哪個環節有漏洞，更容易找到原因，讓醫院管理提質增效。” 林燕說。

截至11月30日，即時結算服務覆蓋全省2.4萬余家定點醫藥機構，通過“日撥付”方式撥付基金21.34億元。

直接結算賦能藥企高效運營

醫藥企業的穩健發展直接關系到藥品、醫用耗材供應的穩定。

“在還沒有開展直接結算的省份，我們至少要等 6個月才能收到回款。但在福建，醫保部門直接跟我們結算，回款周期縮短到1個月左右。資金能快速回籠，企業發展的底氣也更足了。”鷺燕醫藥股份有限公司副總裁劉進用一組對比數據，直觀地說明了福建直接結算方式的優勢。

作為全國最早探索藥械貨款直接結算制度的省份，福建早在2017年就啟動了這項改革。經過8年的優化完善，現在已經搭建起“制度創新+技術支持+ 風險防控”的全流程線上結算體系，把結算周期穩定控制在23個工作日以內，幫藥企打通了“資金流轉的關鍵通道”。

這項政策的價值，遠不止“回款提速”—— 它還推動福建構建起了醫藥供應鏈的 “綠色生態圈”。藥企回款周期縮短，資金周轉效率提高，就能有更多資金投入到藥品研發中，促進企業發展；同時還能優化配送服務，讓集中采購的優質藥品直接“送到”基層群眾手里。

到2025年11月，福建的藥械直接結算已經實現了“三個全覆蓋”：覆蓋全省所有定點公立醫療機構、覆蓋全部藥品、覆蓋全部集中采購的醫用耗材，部分地市還試點把所有醫用耗材都納入結算范圍。

全省累計通過直接結算給企業支付的藥品貨款超過250億元、集中采購醫用耗材貨款超過50億元，惠及了近千家醫藥企業，其中小微企業占比達到60%。政策紅利精準落地，助力福建醫藥產業煥發出更大的活力。

同步結算提升參保群眾理賠效率

前段時間，在泉州工作的工程師林先生（化名），親身體驗到了同步結算的便捷。

今年8月，林先生被確診為前列腺惡性腫瘤，之后多次在廈門某醫院接受治療。在醫院完成了醫保報銷后，林先生自己還需要承擔一部分自費醫療費用，他想通過自己另外購買的商保（惠閩保）申請理賠。

詢問過相關工作人員后，林先生發現，得益于醫保部門推進的同步結算改革，他的理賠不需要再提交出院小結、發票等一大堆紙質版資料，逐件核對，只要在手機上一鍵申請快速理賠，申請就會被受理。

“沒有了繁瑣的流程，十分方便快捷，理賠款很快就到賬了。”林先生說。

為方便參保群眾，福建省醫保部門在原有的“基本醫療保險+補充醫療保險+醫療救助”“一站式”結算的基礎上，拓展外延，打通與定制型商業保險之間的信息通道，積極推進同步結算，目前“惠閩保”“惠廈保”已在限額內，實現一鍵申請快速理賠。經患者授權后，系統按照定制型商保規則自動計算賠付費用，商保理賠時間可縮短至1-2個工作日。

福建醫保 “三結算” 改革，以民生需求為導向、以制度創新為核心，三項改革協同推進，破解了醫療領域長期存在的一些痛點，同時，它以信息化平臺為技術支撐，將制度創新與技術賦能深度融合，不僅讓醫保基金的使用效率更高、醫藥產業的發展活力更足，更讓民生保障的溫度直達人心。

未來，隨著改革的持續推進，福建醫保部門必將在優化醫療資源配置、激發醫藥市場活力、提升群眾獲得感上取得新的更大進展，以更完善的制度設計、更高效的服務體系，持續織密織牢民生保障網，讓醫療保障的陽光照亮每一個角落，為健康福建建設注入更強勁的動力。

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福建衛生報全媒體記者：劉偉芳

編輯：李子

審核：黃美輝、陳靜