從“按月計”到“次日達(dá)”，揭秘醫(yī)保基金即時結(jié)算的試點路徑——

基本醫(yī)保基金即時結(jié)算（以下簡稱“即時結(jié)算”）是指按照基本醫(yī)保基金預(yù)算管理和醫(yī)療費用結(jié)算管理的相關(guān)要求通過壓縮結(jié)算時間、推進(jìn)逐筆申報撥付、按月預(yù)撥等創(chuàng)新路徑，向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。即時結(jié)算核心在于通過進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算政策，不斷提升醫(yī)保基金結(jié)算清算效率，實現(xiàn)向定點醫(yī)藥機構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金，回款周期從“以月計”邁向“以周計”甚至“以日計”，增加“現(xiàn)金流”，從而緩解定點醫(yī)藥機構(gòu)墊付資金的問題。它是健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)保科學(xué)結(jié)算體系的重要內(nèi)容之一。

在醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨運營壓力的背景下，這項改革可以緩解現(xiàn)金流壓力，實現(xiàn)“快給錢”，讓醫(yī)院的資金鏈更加健康、可持續(xù)。同時，即時結(jié)算改革過程中涉及到的醫(yī)保信息系統(tǒng)完善、智能審核體系建設(shè)、支付方式優(yōu)化和績效考核機制配套等內(nèi)容，又可以倒逼醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和完善醫(yī)院管理模式，從而促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，進(jìn)一步賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)“快賦能”。

一、即時結(jié)算的發(fā)展脈絡(luò)

2024年12月，全國醫(yī)療保障工作會議首次提出推動醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。2025年1月，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）對即時結(jié)算的改革目標(biāo)、結(jié)算內(nèi)容、時間安排和工作步驟、可選擇的適宜路徑等進(jìn)行了明確，提出2025年年底80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算、2026年底全覆蓋的進(jìn)度規(guī)劃；同時，該通知公布了6個省和76個統(tǒng)籌地區(qū)開展先行試點，標(biāo)志著即時結(jié)算改革在全國啟動。2025年7月，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕13號），從適用范圍、業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險管理、組織保障等方面指導(dǎo)和規(guī)范各地建立健全基本醫(yī)保基金即時結(jié)算流程，標(biāo)志著改革進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化推廣新階段。2025年10月，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算改革擴面提質(zhì)的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕82號）發(fā)布，提出“全面推進(jìn)即時結(jié)算改革、強化即時結(jié)算機制建設(shè)和加強工作保障”，進(jìn)一步升級了改革目標(biāo)與要求，標(biāo)志著即時結(jié)算改革全面啟動。

二、即時結(jié)算的適宜路徑

2025年1月，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》（以下簡稱《通知》）中提到，各地要結(jié)合實際，選擇不限于以下三種方式推進(jìn)即時結(jié)算。一是優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時長。最大限度壓縮月結(jié)算周期，全面壓縮醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳質(zhì)控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內(nèi)完成撥付。二是推進(jìn)逐筆申報撥付，提高撥付頻次。將月批量申報撥付，提速至旬、周、日；鼓勵逐筆申報、逐筆按比例撥付。在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上，增加撥付次數(shù)。三是按月預(yù)撥，逐筆入組記賬。依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模，按月提前撥付醫(yī)保基金給定點醫(yī)藥機構(gòu)。逐筆按病種付費入組、記賬，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。簡單而言，第一種路徑可以理解為“壓時間”，第二種路徑可概括為“增次數(shù)”，而第三種路徑則可認(rèn)為是“加預(yù)付”。

三、試點地區(qū)的路徑選擇

《通知》中規(guī)定了包括河北、浙江、安徽、海南、貴州和青海在內(nèi)的6個全省和72個統(tǒng)籌區(qū)為基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革試點地區(qū)。各試點地區(qū)在落實即時結(jié)算工作中，結(jié)合自身實際選擇了“壓時間”“增次數(shù)”和“加預(yù)付”路徑中的一種或多種，開展了多種形式的探索，積累了豐富的實踐經(jīng)驗。

一是“壓時間”。在“壓時間”路徑中，試點省份和地區(qū)多采用升級原本結(jié)算系統(tǒng)、優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算流程或簡化結(jié)算申報材料等方式來壓縮結(jié)算所需時間。如河北省將醫(yī)保基金審核撥付流程由原來的“月結(jié)算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式。醫(yī)保基金撥付周期壓縮至“T+1”，即參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)當(dāng)天發(fā)生的出院費用、門診費用及購藥費用需醫(yī)保基金支付部分，次日醫(yī)保與定點機構(gòu)自動對賬、自動審核、自動按不低于60%的比例撥付到醫(yī)藥機構(gòu)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流全流程自動無縫銜接，醫(yī)保回款“日日到賬”。山東省的濟南、青島等17個統(tǒng)籌區(qū)，采用升級傳統(tǒng)結(jié)算系統(tǒng)，通過最大限度壓縮月結(jié)算周期，依托智能審核平臺快核快審，實現(xiàn)當(dāng)月申報、當(dāng)月結(jié)算，整體醫(yī)保結(jié)算時限壓縮到15個工作日內(nèi)。湖南省長沙市一方面深度優(yōu)化原有結(jié)算流程，通過撥審分離、錯月抵扣的模式，實現(xiàn)從定點醫(yī)療機構(gòu)申報次日到醫(yī)保基金撥付完成，全程不超過20個工作日；另一方面精簡申報資料，定點醫(yī)藥機構(gòu)只需在信息平臺中對上月醫(yī)療費用對賬確認(rèn)，無需到現(xiàn)場提交紙質(zhì)資料，真正實現(xiàn)費用申報全程網(wǎng)辦。海南省早期構(gòu)建的基金結(jié)算垂直管理模式為即時結(jié)算改革提供了良好基礎(chǔ)。為解決傳統(tǒng)“多對多”醫(yī)保費用結(jié)算模式帶來的不便，海南省多年來致力于完善基金結(jié)算垂直管理模式，構(gòu)建快捷、便利的醫(yī)保基金統(tǒng)一結(jié)算創(chuàng)新機制，持續(xù)推動優(yōu)化結(jié)算模式、升級信息系統(tǒng)等多舉措改革，一改過去“當(dāng)月費用、次月申報、30日撥付”的結(jié)算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對多”的即時結(jié)算模式，通過省級結(jié)算平臺（即省級一個賬戶）來撥付全省的職工和居民醫(yī)保基金待遇和各類預(yù)付、清算資金，醫(yī)藥機構(gòu)的回款周期從“一月一付”加快到申報后7天支付，由省中心依據(jù)“每月申報費用的90%”直接撥付給醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦效率和醫(yī)保基金回款速度大幅提升。

二是“增次數(shù)”。在“增次數(shù)”路徑中，通過改造系統(tǒng)實現(xiàn)“增”日對賬、“增”疑點日推送、與銀行對接等實現(xiàn)基金日撥付，是部分試點省份和地區(qū)的做法。如河北省開發(fā)了日對賬功能，實現(xiàn)了二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)每日對賬，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店均使用國家醫(yī)保信息平臺（定點端）進(jìn)行結(jié)算，無需對賬，數(shù)據(jù)自動獲取，將智能監(jiān)管子系統(tǒng)篩查時間設(shè)定為每日零時，并于1個工作日內(nèi)將審核疑點數(shù)據(jù)自動推送至定點醫(yī)藥機構(gòu)。對不合規(guī)費用及時拒付，確保月結(jié)撥付費用安全。通過統(tǒng)一改造業(yè)財系統(tǒng)，提供接口與銀行對接，實現(xiàn)費用每日自動撥付，并規(guī)范全省記賬管理。

有的省份則實行先撥后審，如貴州省在撥付方式上實行先撥后審，每月結(jié)算數(shù)據(jù)以兩定機構(gòu)完成月度對賬工作后上傳的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，此舉不僅確保了月度結(jié)算數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)，還實現(xiàn)了按日結(jié)算即時撥付流程的高效順暢，有效解決了醫(yī)療機構(gòu)日常業(yè)務(wù)中因門診時間差導(dǎo)致的退費、單邊賬等問題，進(jìn)而避免了即時結(jié)算按日撥付數(shù)據(jù)和月度結(jié)算數(shù)據(jù)可能導(dǎo)致的誤差。同時，為保證“賬賬相符”，醫(yī)保部門將每日撥付費落實到具體記賬科目，滿足醫(yī)保部門和兩定機構(gòu)記賬所需。同時，月度結(jié)算撥付數(shù)據(jù)減去每日即時結(jié)算撥付數(shù)據(jù)、質(zhì)量保證金、扣款等后生成月度結(jié)算實際撥付數(shù)據(jù)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)支付數(shù)據(jù)與財務(wù)撥付數(shù)據(jù)“賬賬相符”。兩定機構(gòu)不需要做任何改造、不增加工作量，即可享受到即時結(jié)算改革紅利。有的試點省份通過升級改造系統(tǒng)增加撥付次數(shù)。如青海省充分發(fā)揮云藥店管理子系統(tǒng)和云監(jiān)管醫(yī)療信息管理子系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢，對核心、財務(wù)、智能審核、藥采等業(yè)務(wù)子系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，新增按日、隔日、按周結(jié)算模式。

也有的省份通過創(chuàng)新結(jié)算清算流程和日撥付線上直聯(lián)，實現(xiàn)審核支付一體化和業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理全閉環(huán)。福建省廈門市一是創(chuàng)新結(jié)算清算流程，實現(xiàn)審核支付一體化。將“日撥付”與原先的“月結(jié)算、季評議、年清算”結(jié)合起來，將業(yè)務(wù)流、基金流與信息流的“三流”協(xié)同，月度公開病種入組結(jié)果及月度點值、按協(xié)議約定進(jìn)行月度結(jié)算；季度開展病種審核及特例單議、將結(jié)果納入分值校準(zhǔn)；年度開展考核清算工作、落實“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，提升醫(yī)保結(jié)算效率。二是創(chuàng)新日撥付線上直聯(lián)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理全閉環(huán)。推動醫(yī)保醫(yī)藥信息系統(tǒng)直聯(lián)，實現(xiàn)全流程線上日對賬、日申報、日撥付，醫(yī)療機構(gòu)每日僅操作一次即可完成明細(xì)賬核對與總賬“日對日申”，經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行“日審日撥”，全過程業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，實現(xiàn)對賬不見面、撥付全線上。通過醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)和業(yè)財銀數(shù)據(jù)一體化無縫銜接，實現(xiàn)復(fù)核數(shù)據(jù)、資金撥付、回單數(shù)據(jù)的三個“即時確認(rèn)”，對結(jié)算清算過程中因藥械采購款代付、審核稽核等問題導(dǎo)致不足以抵付欠款的，及時暫停即時結(jié)算，最大限度兼顧系統(tǒng)安全性、操作便捷性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

三是“加預(yù)付”。“加預(yù)付”路徑中，試點省份和地區(qū)預(yù)付環(huán)節(jié)“加”的時間各有不同，金額各有所異。有的省份選擇在患者辦理結(jié)算時，如安徽省是在患者辦理出院結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實時抓取醫(yī)保結(jié)算信息，自動按醫(yī)保基金支付金額的60%予以撥付，醫(yī)保基金撥付時限從通常的60天左右壓縮至1天，極大提高了資金使用效率。有的則在每年年初提前進(jìn)行預(yù)付，如貴州省采取“預(yù)付＋即時結(jié)算”協(xié)同驅(qū)動的模式，醫(yī)保部門每年年初會向定點醫(yī)療機構(gòu)提前撥付相當(dāng)于1個月左右的醫(yī)保結(jié)算基金，與即時結(jié)算制度共同構(gòu)成了“總量保障＋流速提升”的雙重保障機制。有的則是設(shè)定條件，由醫(yī)療機構(gòu)自行申請，如浙江省在即時結(jié)算改革中通過建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險基金預(yù)付金制度，調(diào)整預(yù)付條件，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，符合條件的醫(yī)療機構(gòu)可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出申請，預(yù)付額度通常為一個月醫(yī)保基金結(jié)算額。

四是路徑中的其他亮點。除了以上路徑選擇中的探索，各試點省份和地區(qū)還根據(jù)實際采取了一些亮點做法。重慶市一個突出亮點是賦予了醫(yī)藥機構(gòu)充分的自主選擇權(quán)，它們可以根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和經(jīng)營節(jié)奏，自主選擇按日、周或半月等不同的周期申請即時結(jié)算。這種柔性管理策略，提升了政策的包容性和適應(yīng)性。江蘇省在通過政策明確向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，有助于保障基層醫(yī)院的正常運行，促進(jìn)分級診療。貴州省在推進(jìn)過程中，捕捉到基層機構(gòu)信息化基礎(chǔ)薄弱的問題，于是通過優(yōu)化醫(yī)保自身系統(tǒng)來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動抓取、審核與撥付，極大地減輕了基層機構(gòu)和藥店的負(fù)擔(dān)，使它們幾乎“無感”地接入了新系統(tǒng)。福建省廈門市則創(chuàng)新建立備用金制度，確保撥付資金保障到位。協(xié)同財政部門，建立財政備用金制度，在月初用款計劃撥付資金的基礎(chǔ)上，根據(jù)上年度醫(yī)保基金月均支出，另外撥付約一個月備用金至基金支出戶，為改革工作提供充足的資金保障。

國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，今年以來全國300個啟動即時結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)已累計撥付醫(yī)保基金3001億元。這串?dāng)?shù)字背后，不僅是一次醫(yī)保支付方式的深刻變革，更是一場從“資金流”到“服務(wù)流”再到“民心流”的系統(tǒng)性升級。通過即時結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)回款周期大幅縮短，運營壓力切實減輕；群眾看病更省心，有效破解異地就醫(yī)“墊資跑腿”難題；醫(yī)保基金使用更加精準(zhǔn)高效、安全可持續(xù)。多方協(xié)同、互利共贏的新格局正在加速形成，為構(gòu)建高質(zhì)量、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系注入了強勁動能。

作者 | 劉彩 天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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