荊州通報四起典型案例

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日前

荊州市醫療保障局通報

4起違法違規使用醫保基金典型案例

案例1：松滋市王家橋鎮磚橋村衛生室超限制用藥及冒用他人醫保憑證案

2025年7月，松滋市醫保部門根據審計移交問題線索開展專項核查。經查，松滋市王家橋鎮磚橋村衛生室2023年1月至2025年5月期間存在使用限制性藥品“清開靈注射液”，超藥品說明書適應癥使用“注射用奧美拉唑鈉”、“注射用泮托拉唑鈉”，串換項目收費納入門診統籌報銷合計8658.53元。該村衛生室醫生鄭某將本人的醫療保障憑證借給他人冒名使用，發生門診統籌報銷170元。松滋市醫保局責令村衛生室醫生鄭某改正違法行為，暫停醫療費用聯網結算3個月；責令當事人退回違規使用的醫療保障基金8658.53元，處造成損失金額1.25倍的罰款10823.16元，分別對3名村衛生室醫生作出醫保支付資格計分處理。

案例2：石首市天鵝洲開發區衛生院醫務人員廖某與李某涉嫌欺詐騙保案

2025年5月27至29日，石首市醫保部門對天鵝洲開發區衛生院開展現場檢查，發現該院醫務人員廖某與李某利用職務便利，冒用他人賬號虛構診療項目，騙取醫保基金7435.1元。石首市醫保局追回基金并處罰金共計12738.74元，暫停石首市天鵝洲生態旅游經濟開發區衛生院職工醫保個人賬戶及職工醫保門診統籌結算支付資格。醫務人員李某被處五日行政拘留。

案例3：監利市壽康大藥房負責人王某涉嫌欺詐騙保案

2025年4月17日，監利市醫保部門根據上級機構下發關于藥品追溯碼疑點數據對監利壽康大藥房開展現場核查，涉及藥品追溯碼重復掃碼疑點數據22條，涉及參保人14人。初步查證，查實16條，查否6條。經對疑點數據中的部分購藥對象和監利壽康大藥房負責人王某進行問詢，監利壽康大藥房負責人王某存在借用他人醫保卡在其他藥店購藥報銷后，將購買藥品在店內二次銷售的行為，其中7名參保人單張處方購藥金額合計為42373.65元，涉嫌騙取醫保基金21029.38元。目前已解除監利壽康大藥房醫保服務協議，并對監利壽康大藥房負責人王某移送偵辦處理。

案例4：洪湖市參保人劉某涉嫌欺詐騙保案

2025年4月8日，根據荊州市市長熱線“12345”平臺反饋，經洪湖市醫保部門執法人員核查，2025年2月18日下午，洪湖市居民劉某因交通事故受傷住院治療，故意隱瞞存在第三方責任人的情況，住院期間共計發生醫療費用11721.82元，其中基本醫療保險報銷8022.28元。洪湖市醫保部門責令劉某退回騙取的醫保基金8022.28元，并處罰款16044.56元；暫停劉某醫療費用聯網結算3個月；將劉某涉嫌騙取醫保基金的案件移送公安機關。

守護醫保基金安全，需要各方協同發力。參保人應珍惜醫保待遇，杜絕騙保念頭；醫療機構要嚴格規范診療，守住基金安全底線；醫保部門將持續強化監管手段，暢通舉報渠道，織密基金監管“防護網”。唯有全社會共同參與、共同監督，才能確保醫保基金用在刀刃上，切實保障全體參保人的醫保權益。

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來源：荊州醫療保障

編輯：蔡靜文

責編：王璇/編審： 王媛 /監制：江敏

出品：荊州市融媒體中心

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