購(gòu)買重疾險(xiǎn) 患病遭拒賠 法院明辨是非判令賠償

近年來(lái)，隨著人們對(duì)健康和防范意外風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，很多人選擇購(gòu)買保險(xiǎn)為自己和家人增加一份保障。然而，投保了人身保險(xiǎn)，發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的重大疾病或特殊疾病，能獲得理賠嗎？12月15日，古交法院發(fā)布了這樣一起案例。

理賠遭拒

在古交法院審理的一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件中，原告弓某某在被告保險(xiǎn)公司為其兒子楊某某投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額40萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為終身，交費(fèi)期限為20年，弓某某已交納了4年的保險(xiǎn)費(fèi)。

楊某某于2023年因“尿檢、腎功能異常”等癥狀到醫(yī)院住院，并接受血濾、血液透析等治療，最終被診斷為“急性腎衰竭、橫紋肌溶解癥”。楊某某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，而保險(xiǎn)公司以楊某某的病情未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定為由，拒絕給付保險(xiǎn)金。于是，弓某某、楊某某起訴該保險(xiǎn)公司，要求判令其支付楊某某特定疾病保險(xiǎn)金，以及豁免弓某某自2024年起剩余保險(xiǎn)期間內(nèi)各期保險(xiǎn)費(fèi)，并繼續(xù)履行該合同。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人楊某某所患疾病并不屬于案涉保險(xiǎn)合同所約定的“特定疾病”范疇，投保人弓某某要求按照特定疾病支付保險(xiǎn)金并進(jìn)行后續(xù)保費(fèi)豁免沒(méi)有依據(jù)，法院不應(yīng)支持其訴求。保險(xiǎn)公司稱，楊某某的疾病沒(méi)有達(dá)到保險(xiǎn)合同特定疾病“急性腎衰竭腎臟透析治療”所要求的四個(gè)條件，保險(xiǎn)公司認(rèn)可楊某某在臨床上被診斷為急性腎衰竭，但認(rèn)為其沒(méi)有達(dá)到保險(xiǎn)合同約定賠付的嚴(yán)重程度。

案件經(jīng)過(guò)審理后，古交法院支持了原告的全部訴訟請(qǐng)求，判決保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付原告楊某某保險(xiǎn)金并豁免弓某某剩余的各期保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)公司隨后進(jìn)行上訴，最終，中級(jí)人民法院作出判決，駁回上訴，維持原判。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

法官表示，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，被保險(xiǎn)人楊某某所患疾病，是否屬于案涉保險(xiǎn)合同所約定的特定疾病的賠付范圍？

案涉保險(xiǎn)合同中列明的50種特定疾病中包含了急性腎衰竭腎臟透析治療，條款中載明，被明確診斷為急性腎衰竭必須同時(shí)滿足四個(gè)條件，該約定極大地限制了該種疾病的理賠范圍。

投保人弓某某雖代理過(guò)被告保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，但其也并非具有專業(yè)知識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)從業(yè)者。保險(xiǎn)條款中，關(guān)于急性腎衰竭腎臟透析治療理賠范圍的限定，超出了一般人的通常認(rèn)知，保險(xiǎn)公司所承保疾病種類的多少，是投保人投保疾病保險(xiǎn)時(shí)的重要考量因素，急性腎衰竭腎臟透析治療屬于被告保險(xiǎn)公司承保的特定疾病之一，投保人理所應(yīng)當(dāng)相信，在接受急性腎衰竭腎臟透析治療后可以獲得賠償，但案涉保險(xiǎn)條款對(duì)于理賠范圍的限定，超出了一般投保人在訂立合同時(shí)的預(yù)料，不符合一般投保人在訂立合同時(shí)的合理期待，有損投保人作為金融消費(fèi)者的合法權(quán)益，也影響了保險(xiǎn)基本功能的實(shí)現(xiàn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)于被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的條款，進(jìn)行加黑加粗提示，盡到明確的說(shuō)明告知義務(wù)。

法官提醒，簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款或者減輕保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，應(yīng)履行提示或者明確說(shuō)明的義務(wù)；而作為消費(fèi)者，在投保時(shí)，應(yīng)認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)合同條款，尤其要看清楚保險(xiǎn)公司免責(zé)條款或者減輕保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，然后再?zèng)Q定是否投保該合同。記者 任蕾

來(lái)源：太原晚報(bào)