病例討論 | 胸腹腔鏡下食道癌根治手術(shù)麻醉1例

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病歷摘要

基本信息：男，56歲，身高170cm，體重62kg。

就診原因：確診胸中段食管鱗癌（cT3N1M0 Ⅲ期）2月余，完成2周期新輔助治療（紫杉醇+奈達(dá)鉑+卡瑞利珠單抗）后6周，為行手術(shù)入院

核心病史：初始因進(jìn)食哽咽1月余就診，胃鏡示食管27~32cm處鱗狀細(xì)胞癌，伴胃小彎側(cè)、腹膜后/腹腔淋巴結(jié)腫大；既往有闌尾手術(shù)史，伴慢性淺表性胃炎、十二指腸球炎、支氣管炎、肺氣腫、肺大皰、甲狀腺結(jié)節(jié)、腔隙性腦梗死、腦萎縮，無(wú)煙酒及過(guò)敏史

入院情況：生命體征穩(wěn)定（T36.2℃，P69次/分，R17次/分，BP154/87mmHg），精神體力可

術(shù)前關(guān)鍵檢查：

• 心臟：心臟彩超提示左室舒張功能減低

• 腹部：上腹部CT示腹腔/腹膜后淋巴結(jié)較新輔助治療前縮小，雙肺氣腫

• 頭部：頭顱CT提示腔隙性腦梗死、腦萎縮

• 消化道：胃鏡復(fù)查確認(rèn)食管鱗癌病灶，伴胃竇炎癥

診療計(jì)劃：擬行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)。

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患者擬行右胸-上腹部-左頸部三切口（McKeown術(shù)式）手術(shù)，麻醉期間需考慮的事項(xiàng)有哪些？

1. 麻醉方式選擇：McKeown術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，推薦全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛，以維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，減少肺部并發(fā)癥。

2. 氣道管理：需放置37F雙腔支氣管導(dǎo)管或封堵器，術(shù)中行右側(cè)肺萎陷以暴露術(shù)野；采取保護(hù)性單肺通氣策略，維持良好氧合；適當(dāng)時(shí)給予非通氣側(cè)肺5cmH?O的CPAP進(jìn)行肺保護(hù)。

3. 監(jiān)測(cè)強(qiáng)化：開(kāi)胸手術(shù)對(duì)循環(huán)呼吸干擾大，除常規(guī)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、SpO?、ETCO?外，需加行有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

4. 內(nèi)環(huán)境維護(hù)：采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，術(shù)中間斷檢測(cè)血?dú)夥治觯S持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；低灌注導(dǎo)致血液乳酸值增高時(shí)，需在補(bǔ)充全身血容量基礎(chǔ)上適時(shí)提高灌注壓，改善微循環(huán)。

5. 體溫與蘇醒管理：手術(shù)涉及多范圍切口，易發(fā)生低體溫，術(shù)后蘇醒期易躁動(dòng)，需做好保溫、蘇醒期良好鎮(zhèn)痛，防止躁動(dòng)。

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手術(shù)過(guò)程

1. 手術(shù)時(shí)間：08:47開(kāi)始，15:23結(jié)束，時(shí)長(zhǎng)約6.6小時(shí)。

2. 手術(shù)方式：胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)（具體操作包括：胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)清掃、胸腔鏡下胸膜粘連松解、食管部分切除、胸腔閉式引流；腹腔鏡腹膜粘連松解、胃部分切除；胃-頸部食管吻合、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入等）。

3. 手術(shù)操作要點(diǎn)：

☆胸部：經(jīng)右胸做切口，游離胸段食管、清掃淋巴結(jié)，處理奇靜脈等組織；

☆腹部：臍旁及上腹做腹腔鏡切口，游離胃、切斷胃左動(dòng)靜脈，制作管狀胃；

☆頸部：左頸切口游離頸段食管，將管狀胃提至左頸與食管吻合；

4. 術(shù)后處理：放置引流管、營(yíng)養(yǎng)管，縫合切口等。

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食管癌根治術(shù)實(shí)施硬膜外阻滯時(shí)需注意什么問(wèn)題？術(shù)中如何維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)？術(shù)中低血壓時(shí)怎樣選擇血管活性藥物？

1. 硬膜外阻滯的容量管理：食管癌患者術(shù)前常因進(jìn)食梗阻、消瘦等存在血容量不足，硬膜外阻滯可致外周血管擴(kuò)張，易引發(fā)低血壓；需補(bǔ)充全身血容量，保證器官/組織有效灌注，避免影響吻合口血供。

2. 硬膜外阻滯的優(yōu)勢(shì)與用藥規(guī)范：硬膜外阻滯可減少食管胃吻合口瘺的發(fā)生、改善吻合口區(qū)域微循環(huán)，但單次局麻藥劑量過(guò)大/過(guò)快會(huì)導(dǎo)致血壓下降，影響吻合口血流；予麻黃堿可恢復(fù)胃血流，需維持充足血容量、合理調(diào)整局麻藥劑量。

3.不同血管活性藥物對(duì)吻合口血供影響不同：

☆去甲腎上腺素可導(dǎo)致吻合區(qū)域/遠(yuǎn)端低灌注；

☆硬膜外阻滯致低血壓時(shí)，小劑量麻黃堿可恢復(fù)吻合口遠(yuǎn)端血流；

☆體循環(huán)嚴(yán)重低血壓會(huì)削弱胃組織灌注，應(yīng)避免此類情況發(fā)生；

☆正常血容量時(shí)，短時(shí)去氧腎上腺素/麻黃堿對(duì)吻合口瘺無(wú)顯著影響；低血容量時(shí)需避免頻繁使用血管收縮藥物。

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該患者術(shù)中怎樣實(shí)施液體管理？

1. 原則：限制性液體治療有助于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，但需建立在滿足器官/組織灌注的基礎(chǔ)上。

2. 策略：基于目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理，個(gè)體化優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：通過(guò)優(yōu)化每搏量變異度（SVV）等動(dòng)態(tài)指標(biāo)指導(dǎo)輸液，避免液體過(guò)量，尤其應(yīng)嚴(yán)格控制晶體液輸入。

3. 控制液體總量及輸注速度：術(shù)中總液體攝入量建議維持在3~ 10 ml/kg/h，其中維持性液體以 2~3 ml/kg/h 為宜，并及時(shí)補(bǔ)充失血量；

4. 合理應(yīng)用血管活性藥物：可持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素以維持血管張力，推薦劑量不超過(guò) 0.05 μg/kg/min。

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患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，麻醉管理需注意哪些問(wèn)題？

1. 麻醉基本策略：同開(kāi)刀食管癌手術(shù)。

2. 二氧化碳相關(guān)病理生理變化：胸腔鏡下CO?氣胸壓力常設(shè)為8~10cmH?O，可致肺順應(yīng)性降低、氣道壓增高；胸腔內(nèi)壓增高會(huì)阻礙腔靜脈回流，使中心靜脈壓升高，術(shù)前右心功能異常者可出現(xiàn)血壓下降，需予血管活性藥物支持，不耐受時(shí)需減小胸腔內(nèi)壓力。

3. 單肺通氣方式選擇：選擇支氣管封堵器實(shí)施單肺通氣，可減少導(dǎo)管對(duì)氣管隆突的機(jī)械刺激，間接降低隆突區(qū)域的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

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如何預(yù)防食管癌手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥？

肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的最主要原因。影響因素包括：患者因素（年齡、體能、肺功能）+圍術(shù)期因素（手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、液體管理、吻合口瘺）主要通過(guò)以下措施預(yù)防:

1. 術(shù)前戒煙：吸煙史患者需術(shù)前戒煙（術(shù)前8周開(kāi)始戒煙可使并發(fā)癥發(fā)生率降半）；肺部疾病/并發(fā)癥高危者應(yīng)延長(zhǎng)戒煙時(shí)間，即便術(shù)前即刻戒煙也應(yīng)鼓勵(lì)，不可因吸煙暫停/延遲手術(shù)。

2. 保護(hù)性肺通氣策略（單肺通氣期）：潮氣量4~6ml/kg；PEEP 3~5cmH?O；吸氣平臺(tái)壓≤25cmH?O；峰壓≤35cmH?O；配合手法肺復(fù)張。

3. 氣道管理：及時(shí)吸凈氣道/口腔分泌物，防止反流誤吸。

4. 術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

5. 藥物輔助：靜脈輸注利多卡因、烏司他丁等，減輕圍術(shù)期全身炎癥反應(yīng)。

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知識(shí)擴(kuò)展：術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之氣管食管瘺

1. 臨床特點(diǎn)：食管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率0.87%，病死率42.86%；常致嚴(yán)重吸入性肺炎、呼吸衰竭。

2. 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：右胸徑路發(fā)生氣管食管瘺的比例較高， 原因在于重建的消化道覆蓋了氣管/支氣管膜部，形成了局部密閉空間(右胸三切口食管床術(shù)式關(guān)閉上縱隔胸膜)，在其中發(fā)生消化道瘺，易形成局部膿腫而不入胸腔；胸骨后徑路不易發(fā)生消化道氣管瘺，是由于此術(shù)式阻隔了重建的消化道和氣管。

3. 治療策略：

☆立即禁食、胃腸減壓，據(jù)病情選擇治療方式；

☆瘺口＜1cm、癥狀較輕者，禁食+胃腸引流控制吸入性肺炎后，可保守治療；

☆癥狀輕無(wú)窒息但保守治療后仍全身中毒者，可行支架植入（創(chuàng)傷小，但瘺口位于隆突及以下支氣管者無(wú)法植入，易致支架移位、無(wú)法消除感染源）；

☆病情危重伴窒息、瘺口＞1cm、無(wú)法放支架者，手術(shù)是唯一方法；

☆預(yù)防關(guān)鍵：術(shù)中維持良好體循環(huán)灌注壓，改善吻合口區(qū)域/遠(yuǎn)端胃的血供。