「成功案例」何帆律師代理交界性腫瘤被拒賠案件

近日，團隊保險理賠律師何帆、陳偉成功代理了一起人身保險合同糾紛，當事人王XX在某保險公司購買了重疾險。后病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細胞腺瘤。保險公司認為甲狀腺嗜酸性腫瘤非惡性腫瘤，不屬于合同約定的重大疾病，不在保險責任范圍內，故未正式受理王XX的申請。王XX找到了我們保險理賠律師團隊，保險律師何帆、陳偉經過研討并作為王XX的代理律師，提出了非常專業的保險理賠代理意見，最終獲得了法院的理賠支持。

案情介紹：

2012年8月，案外人徐XX向XX江蘇分公司投?！癤X終身重大疾病保險（2012 版）”，被保險人王XX，保險金額 10 萬元，保險期間終身，標準保費 2320元，合同生效日期 2012 年 8 月 12 日。

2023年2月，王XX入住江蘇省人民醫院進行甲狀腺右葉及峽部切除術＋左葉結節切除術。江蘇省人民醫院于 2023年2月 出具《出院記錄》，載明：出院診斷為（右葉）甲狀腺腫瘤（嗜酸細胞腫瘤），此后，江蘇省人民醫院就王XX的甲狀腺右葉及峽部送檢標本出具《術中快速轉常規病理檢查報告單》，病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細胞腺瘤。隨后，原告向保險公司提交了理賠申請。保險公司拒賠。

保險公司拒賠理由：

1.腫瘤分為三種：惡性、良性、交界性。交界性腫瘤系良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一個中間狀態，具有不確定性，即有可能發展成惡性腫瘤，也有可能不會發展成惡性腫瘤。王XX所患腫瘤（右葉）甲狀腺腫瘤（嗜酸細胞腫瘤）屬于惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細胞腺瘤。

2.《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十七條規定，保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可。保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋應符合專業意義，只有在不符合專業意義的情形下才做對被保險人有利的解釋。本案中，案涉保險條款中惡性腫瘤是非保險術語，對惡性腫瘤的定用的是《重大疾病保險的疾病定義使用規范》對于重大疾病的定義，結合我國重大疾病保險發展及現代醫學進展情況，并借鑒世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的國際經驗，共同制定的疾病定義，符合專業意義。

3.當被保險人符合合同約定的某種條件時保險人給付保險金，是對保險責任的約定而非是責任免除的約定。案涉保險合同約定當被保險人所患腫瘤符合“惡性”時，保險人給付保險金，這是對保險責任的約定。而被保險人所患腫瘤為“交界性”，不是“惡性”，不屬于保險責任范圍。

案件結果：

XX江蘇分公司于判決發生法律效力之日起十日內支付王XX理賠款 10 萬元。一審案件受理費 2300 元，由XX江蘇分公司負擔。