突破傳統(tǒng)！雙平面區(qū)域麻醉技術，破解高危創(chuàng)傷患者手術麻醉難題

肩胛骨骨折較為罕見，通常由高能鈍性創(chuàng)傷引起。研究發(fā)現，肩胛骨骨折常與肋骨骨折同時發(fā)生，且80%至95%的病例合并其他胸部損傷，如氣胸和肺挫傷。機動車事故是導致肩胛骨骨折的主要原因，占比70%。

肩胛骨手術適用于骨折、腫瘤或畸形等情況。此類手術通常首選全身麻醉，主要原因在于手術入路涉及的周圍結構解剖復雜，其次是手術時患者的體位可能導致必要時的插管困難。然而，對于胸部創(chuàng)傷患者，全身麻醉所需的正壓通氣可能引發(fā)術中張力性氣胸，進而導致嚴重的血流動力學惡化和突發(fā)缺氧。

由于大多數創(chuàng)傷病例采用保守治療，肩胛骨骨折固定手術較為少見，因此區(qū)域麻醉在肩胛骨手術中應用并不廣泛。但對于需要手術矯正的患者，鎮(zhèn)痛方式僅限于藥物治療或局部浸潤，患者仍會承受劇烈疼痛。區(qū)域麻醉技術優(yōu)于阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑，能夠快速緩解急性疼痛，并為損傷部位提供強效麻醉。

區(qū)域麻醉技術包括軸索阻滯、周圍神經阻滯和軸旁平面阻滯。豎脊肌平面阻滯是一種軸旁筋膜間平面阻滯，常用于脊柱手術。該阻滯在豎脊肌前方、橫突后方進行，目的是通過局麻藥向椎旁間隙的潛在擴散，作用于脊神經背支和腹支。另一種平面阻滯——上后鋸肌肋間平面阻滯，是2023年提出的一項新技術。該方法在第三肋骨水平、肩胛骨內側緣與上后鋸肌之間的筋膜平面進行穿刺，局麻藥的頭尾向擴散可實現C3至T10節(jié)段胸壁前后側的鎮(zhèn)痛，其作用靶點是肋間神經的外側皮支。

2025年12月，來自土耳其伊斯坦布爾梅迪波爾大學的學者，在A A Pract刊發(fā)病例報告，麻醉醫(yī)師將豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯合應用，作為肩胛骨骨折手術患者的主要手術麻醉方式。

病例

患者，男性，42歲，體重98kg，對撲熱息痛和蘭索拉唑過敏，因機動車事故被送往急診科。ASA分級II級。患者接受了右側肩部和胸部CT檢查。肩部CT顯示右側肩胛骨體粉碎性骨折；胸部CT顯示右側第2、3肋骨無移位骨折，第4、5、6肋骨移位骨折，右側肺存在亞厘米級血胸，右肺下葉可見肺實質內空洞（圖1）。患者主訴雙側肩臂疼痛，呼吸時伴有刺痛感。

圖1 A：胸部 X 線片；B：胸部CT；C：右側肩胛骨三維 CT 重建。A 圖胸部X線片顯示鈍性創(chuàng)傷表現，伴右側胸腔積液；B圖胸部CT顯示右側肺存在亞厘米級血胸，且右肺下葉可見肺實質內空洞（紅色虛線標注）；C圖顯示右側肩胛骨體粉碎性骨折，伴骨塊碎裂（紅色箭頭標注）

骨科團隊計劃為患者進行右側肩胛骨體骨折切開復位內固定術。考慮到患者接受全身麻醉存在較高的肺部風險，麻醉醫(yī)師采用豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯合作為主要麻醉方式。已向患者告知全身麻醉的風險，并獲得其同意在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下采用聯合筋膜平面阻滯進行清醒手術。

聯合筋膜平面阻滯操作

術前，患者取側臥位，準備進行豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯合操作。給予患者2mg靜脈咪達唑侖鎮(zhèn)靜。消毒后，使用線陣超聲探頭可視化T5椎體橫突及其上方的斜方肌、菱形肌和豎脊肌。在阻滯區(qū)域局部浸潤1mL 2%利多卡因（20mg）。采用平面內進針技術，將22G、80mm阻滯針插入豎脊肌深筋膜內，注射5mL等滲氯化鈉溶液確認平面位置，隨后注入30mL由0.16%布比卡因和0.66%利多卡因組成的混合溶液。

之后，將超聲探頭置于肩胛岡矢狀位并向內側旋轉，在肩胛骨內側緣識別第三肋骨后，沿上下方向追蹤斜方肌、菱形肌和上后鋸肌。采用平面內進針技術，將阻滯針沿頭尾方向推進至接觸肋骨，注射5mL等滲氯化鈉溶液確認上后鋸肌與肋間肌之間的平面位置，隨后注入20mL含0.125%布比卡因和0.5%利多卡因的混合溶液。聯合阻滯共使用50mL局麻溶液，劑量參考現有文獻調整。選擇上述濃度和容量的依據是在確保麻醉效果的同時，最大限度降低局麻藥全身毒性風險，通過利多卡因實現快速起效，布比卡因延長作用時間，且局麻藥總劑量遠低于毒性閾值。

采用冰袋進行皮節(jié)分析，觀察到C7至T7節(jié)段感覺阻滯。確認阻滯效果后，患者取半俯臥位開始手術。術中給予右美托咪定負荷劑量1μg/kg靜脈注射，隨后以0.7μg/kg/h持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜。手術分離過程中，依次切開皮膚、皮下組織和肩胛骨穿透肌組織，患者未出現疼痛反應。當操作至骨組織時，因患者出現疼痛，給予0.5mg/kg（50mg）氯胺酮靜脈推注，剩余手術過程中患者未再出現疼痛。手術團隊通過8枚螺釘將解剖型接骨板固定于肩胛骨外側（圖2）。術中未發(fā)生任何并發(fā)癥。160min手術結束后，患者被送至麻醉后恢復室。

術后鎮(zhèn)痛管理采用靜脈芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）裝置（無背景輸注，單次劑量30μg，鎖定時間20min），并給予400mg靜脈布洛芬。常規(guī)鎮(zhèn)痛方案為每8h靜脈注射400mg布洛芬；當數字評分法（NRS）評分＞4分時，給予1mg/kg靜脈曲馬多作為補救鎮(zhèn)痛。術后監(jiān)測患者阿片類藥物使用情況、額外鎮(zhèn)痛需求、不良反應、可能的并發(fā)癥以及靜態(tài)和動態(tài)（咳嗽時）NRS評分。

患者術后2h、4h、8h、12h和24h的NRS評分分別為0、1、2、4和2。因術后12hNRS評分為4分，給予100mg靜脈曲馬多。24h隨訪期間，患者共使用芬太尼90μg，未需要額外鎮(zhèn)痛藥物。未出現惡心、嘔吐、瘙癢、血腫或全身毒性反應。

圖2 A術后胸部X線片、B肩胛骨體骨折術中視野。A圖顯示術后胸部X線片，確認解剖型接骨板及用于固定肩胛骨體骨折的8枚螺釘位置正確；B圖顯示術中將解剖型接骨板通過8枚螺釘固定于肩胛骨外側的操作視野。

麻案精析的評述

本病例報告介紹了一名因高能創(chuàng)傷導致肩胛骨粉碎性骨折合并多發(fā)肋骨骨折的患者，接受肩胛骨切開復位內固定術的麻醉管理。麻醉醫(yī)師成功將聯合筋膜平面阻滯作為該患者的主要麻醉方式，這一案例表明，區(qū)域麻醉技術可作為一種有效且安全的替代方案，尤其適用于嚴重胸部創(chuàng)傷患者——此類患者需避免全身麻醉下正壓通氣相關風險。

本病例中使用的長效布比卡因與利多卡因聯合，預計鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為6至12h。患者術后12h接受曲馬多治療，與布比卡因阻滯效果的預期消退時間一致，表明阻滯成功覆蓋了術后即刻最疼痛的階段。

肩胛骨骨折常合并肋骨骨折、肺挫傷和氣胸，這使得全身麻醉風險升高。特別是本病例中患者存在肋骨移位骨折，正壓通氣可能加重現有肺損傷并潛在引發(fā)張力性氣胸，因此需要重點關注。麻醉醫(yī)師的目標是通過適度鎮(zhèn)靜讓患者保持清醒，能夠對語言刺激做出反應并維持自主呼吸，既預防術中肺部并發(fā)癥，又避免術后機械通氣需求。

所采用的聯合平面阻滯不僅實現了手術麻醉，還有效控制了肋骨骨折相關的軀體疼痛，從而改善患者呼吸舒適度和分泌物清除能力。與全身麻醉相比，區(qū)域麻醉的已知優(yōu)勢（如血流動力學更穩(wěn)定、減輕手術應激反應、提升術后鎮(zhèn)痛質量）在此類患者群體中更具重要意義。

研究表明，在特定患者中，筋膜平面阻滯可能比全身麻醉或軸索阻滯更合適。現有文獻指出，針對兩個不同解剖平面進行阻滯，相比單一平面注射局麻藥，可增強感覺阻滯效果。本病例成功的關鍵在于所選兩種筋膜平面阻滯的作用機制具有互補性。豎脊肌平面阻滯通過局麻藥沿筋膜平面的頭尾向擴散及其向椎旁區(qū)域的浸潤，作用于脊神經背支和腹支，實現廣泛區(qū)域的軀體和內臟鎮(zhèn)痛，為手術中后側切口和深部組織分離提供了麻醉基礎。

但考慮到肩胛骨表面積大且向外側延伸，麻醉醫(yī)師預計單純豎脊肌平面阻滯可能不足以覆蓋手術區(qū)域。此時，2023年提出的相對較新技術——上后鋸肌肋間平面阻滯發(fā)揮了重要作用。該阻滯通過在上后鋸肌與肋間肌之間注射局麻藥，專門靶向肋間神經外側皮支，可實現C3-T10節(jié)段胸壁的更廣泛、更強效感覺阻滯。盡管豎脊肌平面阻滯旨在覆蓋脊神經腹支，但其擴散范圍可能不可預測，因此選擇上后鋸肌肋間平面阻滯專門靶向肋間神經外側皮支，以確保對肩胛骨大面積區(qū)域及豎脊肌平面阻滯可能遺漏的胸壁前外側-后側（肋骨骨折部位）實現完全、致密的阻滯覆蓋。這一方案基于上后鋸肌肋間平面阻滯已明確的解剖擴散范圍，以及疼痛劇烈的手術區(qū)域對阻滯效果最大化的需求。選擇聯合阻滯的依據是解剖學原理導向的最大化覆蓋，而非單一文獻證實的必要性，這也是該聯合方式的創(chuàng)新之處。

近期研究提供了這兩種阻滯單獨作為主要麻醉方式的案例。筋膜平面阻滯已成功用于胸部手術的主要麻醉，例如，單純豎脊肌平面阻滯已應用于呼吸功能不全患者的胸腔鏡手術，上后鋸肌肋間平面阻滯也已用于高危患者的胸腔鏡手術。此外，已有研究將菱形肌肋間阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯合用于類似肩胛骨手術。

與這些研究不同，本病例選擇豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯合。菱形肌肋間阻滯主要用于胸壁后外側，與上后鋸肌肋間平面阻滯作用范圍相似，而豎脊肌平面阻滯具有獨特優(yōu)勢——其擴散范圍常包括椎旁和硬膜外間隙，可提供更廣泛的軀體和內臟鎮(zhèn)痛，這對于大面積創(chuàng)傷和肋骨骨折患者至關重要。這一本質差異凸顯了本聯合方式的創(chuàng)新性。

上后鋸肌肋間平面阻滯（SPSIPB）示意圖將超聲探頭置于肩胛岡上方，呈矢狀斜位，向內側移動以清晰顯示斜方肌（Tm）、大菱形肌（RMm）及上后鋸肌（SPSm）。將阻滯針于第三肋骨正上方插入上后鋸肌內，隨后在上后鋸肌與肋骨之間注射局麻藥（LA）。A：阻滯前解剖視圖；B：阻滯操作開始時的水分離視圖；C：在上后鋸肌下方、第三肋骨上方注射局麻藥溶液；D：阻滯操作結束時局麻藥溶液的擴散視圖。

A：上后鋸肌肋間平面阻滯操作時的患者體位、探頭及針尖位置；B：上后鋸肌肋間平面阻滯操作時的超聲解剖結構及局麻藥擴散情況，白色箭頭指示針尖；C、D：第三肋骨水平的示意圖，展示上后鋸肌肋間平面阻滯操作時的針尖/探頭位置及注射劑擴散情況。

基于尸體的上后鋸肌肋間平面阻滯操作后染料分布。A：可見染料在斜方肌（Tm）和大菱形肌（RMm）周圍擴散；B、C：可見染料在肩胛骨下方的上后鋸肌（SPSm）周圍擴散，黃色箭頭指示肋頸支（LCBI）；D、E：可見染料在大菱形肌（RMm）下方的肋間肌（ICm）周圍擴散，黃色箭頭指示肋間肌（ICm）。

創(chuàng)傷患者的抗凝狀態(tài)通常未知或快速變化，根據美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學學會指南，這可能成為軸索/軸旁阻滯的禁忌證。此外，選擇非軸索阻滯有助于保留自主呼吸，相比硬膜外/椎旁阻滯具有顯著優(yōu)勢——后者交感神經阻滯風險更高，且可能引發(fā)血流動力學相關并發(fā)癥。另外，若要實現肩胛骨手術麻醉，硬膜外導管需置于高位胸椎，該部位因技術難度和解剖復雜性，血管損傷風險和穿刺失敗率較高。目前文獻中尚未見將這兩種阻滯聯合用于手術麻醉的相關報道。

此外，骨操作時需要使用氯胺酮，這表明聯合阻滯未覆蓋肩胛上神經和腋神經（臂叢神經分支，支配骨/關節(jié)囊），因為平面阻滯主要靶向脊神經分支和肋間神經。這一結果支持在未來類似病例中添加補充性肩胛上神經阻滯的結論。

在安全性與局限性方面，聯合筋膜平面阻滯中，局麻藥使用容量增加會帶來全身毒性風險。因此，麻醉醫(yī)師通過關注毒性劑量限值、制備盡可能低的有效濃度稀釋溶液，最大限度降低了這一風險。此外，在椎旁區(qū)域附近進行此類阻滯時，氣胸始終是潛在風險，術中持續(xù)超聲可視化針尖位置和方向是預防該并發(fā)癥的最關鍵步驟。最后，對于半俯臥位等氣道管理困難的體位，術前通過皮節(jié)分析仔細驗證阻滯效果至關重要。本報告最顯著的局限性在于其基于單一病例，需更多病例系列研究來證實該技術的普適性。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯合是一種新穎且具有前景的麻醉方式，可為全身麻醉肺部風險較高的特定肩胛骨手術患者提供有效的手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛。該技術作為多模式和阿片類藥物節(jié)約麻醉策略的一部分，有望在創(chuàng)傷患者的麻醉管理中發(fā)揮重要作用。

原始文獻：

Günsaldi AN, Yüksel ?, Var C, Ciftci B. Combined Regional Anesthesia with Supplemental Sedation for Scapula Fracture Surgery in a High-Risk Patient: Anesthetic Management with Erector Spinae Plane and Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Blocks. A A Pract. 2025;19(12):e02108. doi: 10.1213/XAA.0000000000002108.