「成功案例」何帆律師保險理賠團隊代理一起外購藥拒賠案件

近日，團隊保險理賠律師陳偉成功代理了一起外購藥拒賠案件，當事人張XX在在好醫(yī)保購買了醫(yī)療險，后被診斷為結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤IV期，張XX入院治療過程中，該院的治療方案中均明確包括“維布妥昔單抗”。后原告就購買維布妥昔單抗所花醫(yī)藥費向被告提起理賠申請，但被告卻以原告“未使用醫(yī)保卡結(jié)算”為由，僅賠付原告60%的購藥費用。張XX找到了我們保險理賠律師團隊，保險理賠律師何帆、陳偉經(jīng)過研討，陳偉作為張XX的代理律師，針對剩余的40%提起訴訟，提交立案后，多次和保險公司溝通協(xié)商，最終在法院達成了調(diào)解，保險公司賠付外購藥費用。

案情簡介：

2020年12月8日，原告在支付寶平臺上作為投保人及被保險人投保被告眾安保險“好醫(yī)保”的《個人綜合醫(yī)療保險條款（2019版）》（以下簡稱“好醫(yī)保”），保單號碼IH110038XXX，保險責任有“一般醫(yī)療保險金、重大疾病醫(yī)療保險金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金、重大疾病津貼保險金”，有無社保賠付比例均為100%，保險期間為2021年3月3日至2022年3月2日。后原告又于2022年1月29日續(xù)保（保單號碼IH1100437224XXX）。

2022年1月，原告因病入院（XX市人民醫(yī)院）就診。2022年1月28日，原告出院，出院診斷疾病為結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤IV期。后續(xù)因治療需要，原告又在該院接受了11次治療，其中自2022年3月24日起的8次入院治療過程中，該院的治療方案中均明確包括“維布妥昔單抗”。

后原告就購買維布妥昔單抗所花醫(yī)藥費向被告提起理賠申請，但被告卻以原告“未使用醫(yī)保卡結(jié)算”為由，僅賠付原告60%的購藥費用。

保險公司拒賠理由：

被告以原告“未使用醫(yī)保卡結(jié)算”為由，僅賠付原告60%的購藥費用。

案件結(jié)果：

保險公司于2023年6月2日前向張XX支付醫(yī)療險保險金61000元。