何帆律師：買了意外險反而被拒賠，高危職業者的保障真的存在嗎？

一紙保險合同，承載著危難時刻的生命保障與信任托付。然而當"高空墜落"的客觀事實與"意外墜亡"的保險認定之間僅存一字之差，卻成為橫亙在理賠路上的巨大鴻溝時，諸多家庭不僅在悲痛中掙扎，更在條款的迷宮中陷入深深的困惑。

購買意外險，本是為了在不可預知的風險中尋求一份安心。然而，當被保險人不幸從高處墜落身故，家屬在申請理賠時，卻常常面臨保險公司以“不屬于意外”為由的拒賠困境。保險公司往往將焦點集中于事故性質的界定，堅持主張高空墜落“不符合意外的定義”。

但事實果真如此簡單嗎？今天，我將通過一起真實案例，為你解析高空墜落理賠中的關鍵法律爭議，并指明有效的維權路徑。

案情簡介

2023年5月，某建筑公司為員工高先生投保團體意外險，保額100萬元。保險條款明確保障因“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”意外事故導致的身故。

2024年3月，高先生在工地作業時從5米高的腳手架墜落，經搶救無效死亡。公安機關出具證明，排除刑事案件可能，認定屬于意外高空墜落致死。

保險公司發出了拒賠通知，理由包括：高先生未取得高空作業證屬于違規作業，以及沒系安全繩存在重大過失，保險公司認為這不符合意外“非本意”的特點，拒絕承擔保險責任。

高先生家屬深感無助：明明是因為意外從高處墜落身故，為何得不到理賠？保險公司的解釋也令眾多家庭開始質疑：保險承諾的保障，究竟在何種情況下才能真正兌現？

何帆律師解讀

此案件反映了保險理賠里常見的幾個核心爭議點

首先是對“意外傷害”的認定，根據保險法規定，意外傷害需具備“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”這四個要素。高空墜落一般明顯符合這些特點，而保險公司通常對“意外”進行限縮性解釋。

此處需要引入保險法中的重要原則——近因原則。該原則旨在判斷損失是否由承保風險最直接、最有效、起決定性作用的原因所導致。

具體到本案，若高先生死亡的近因是高空墜落這一突發事件，那么即便存在無證作業、未系安全繩等情形，只要這些因素不中斷或取代墜落作為主導原因的法律地位，其意外的性質便不應被否定。

其次免責條款的效力認定尤為關鍵。《保險法》第十七條規定，保險公司對免責條款負有提示及明確說明義務，未盡該義務的，相關條款不產生效力。

換而言之，即便事故情形符合免責條款的字面表述，若保險公司無法證實其在締約時已履行明確說明義務，則該免責條款或許無法適用，在高先生的案件中，如果保險公司未向當事人明確說明“無證作業、未系安全繩”不在保障范圍內，且未清晰界定此種情況，該免責條款便存在無效的可能性。

另外若遇到高空墜落這類情況，若保險公司堅稱“自殺或疾病導致的不賠”，需讓保險公司舉證，依據《保險法》及相關司法解釋，保險公司需拿出充分證據證明墜落系自殺或疾病所致，否則應向對方進行賠付。

依據之前審理保險糾紛案件的實踐經驗來看，法院在對這類案件作出裁定時，一般會綜合多個方面的因素，諸如公安機關開具的證明、鑒定所得出的結論、免責條款是否清晰以及說明是否充分、事情發生的具體情境等。法院不會僅因作業違反規定便輕易否定意外的屬性，而是要求保險公司為被保險人的主觀意圖或者疾病因素提供充足的證據。

類似案例

在司法實踐中，高空墜落類保險案件的判決結果往往呈現出顯著差異。這種差異并非源于法律適用的不確定性，而是基于每個案件中具體情節、證據鏈條和因果關系認定的不同，正是這些看似微妙的細節，最終決定了保險責任能否成立。

2022年，江蘇的李女士從自家陽臺墜樓走了，警方排除了他殺，但未弄清楚死因。事故發生的在壽險合同投保滿25個月的時候，保險公司以“沒法排除自殺”當作借口不予理賠。

法院經審理認為，保險公司未能提供有效證據證明被保險人存在自殺情形，最終判決其支付保險金47萬元。判決書明確指出：法定的自殺舉證責任應由保險公司承擔；若在免責期外主張自殺免責，則必須提供充分且確鑿的證據予以證明。

相反福建漳州施工的高先生未系安全繩墜落身亡，保險公司不予理賠，后來法院審查后，認為保險公司已經履行了明確的提示說明義務，免責條款有效，駁回了家屬的訴求。

兩起案件的關鍵不同之處在于：江蘇李女士的案件中，保險公司未達成舉證要求，也沒有能直接證明是自殺的證據；福建漳州高先生的案件中則證實了已經盡到了提示說明的義務，而且投保人存在違規的行為，細節之處的不同，影響了判決的走向。

結語

保險的本質，是在風險降臨時成為家庭的守護者，而非意外發生后推卸責任的借口。然而現實中，許多家庭在最需要保障時，卻被迫獨自面對晦澀的條款與繁瑣的流程。若能提前認清常見的拒賠情形、系統留存關鍵證據、清晰掌握維權路徑，這些看似簡單的準備，就將在關鍵時刻成為守護您合法權益的堅實盾牌。

保險并非玩弄文字游戲，而是提供切實的保障。當保險合同條款存在模糊地帶、責任界定不清時，專業的法律分析往往成為打破理賠僵局、維護合法權益的關鍵所在。如果需要幫助，可私信咨詢。我們愿意為您分析案情關鍵、協助證據準備、解答理賠疑問，共同守護您應得的保障，讓保險真正成為危難時刻的安全網。

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