何帆律師：醫生證明猝死卻被拒賠，60萬保險為何變成一場鬧劇？

加班中的一次突發倒地，竟成永別。死亡證明上“心源性猝死”的結論清晰無誤，然而在申請保險理賠時，保險公司卻以“猝死不屬意外”這一冰冷的行業術語，直接關閉了理賠的大門。這樣的拒賠，究竟是否合理？

一份60萬保額的意外險，因被保險人不幸“猝死”而面臨拒賠，這是張先生家人去年的真實遭遇，也是一個極具代表性的理賠爭議。

今天，我們將通過此案徹底說清：為何醫院的死亡證明在理賠時可能“失效”？保險公司的拒賠理由，在法律面前究竟能否站住腳？

案情簡介

2023年10月的一個深夜，互聯網公司的張先生仍在辦公室趕項目，連續加班一周的他，忽然趴在鍵盤上一動不動，同事見狀趕忙撥打120，送醫搶救半小時后，醫生無奈宣布“搶救無效，人已離世”，醫院出具的《死亡醫學證明書》中死亡原因一欄記載為“心源性猝死。”

整理張先生遺物的時候，家人發現他半年前買了一份保額是60萬元的個人人身意外傷害保險。

本以為這筆錢能緩解家里的經濟壓力，可當他們帶著死亡證明、保單等材料向保險公司申請理賠時，收到的卻是冰冷的拒賠通知：“根據保險合同，意外傷害需滿足‘外來的、突發的、非本意的、非疾病的’四個要件，猝死屬于疾病導致的死亡，不符合非疾病要求不能賠付。”

家屬既著急又犯懵：“張先生平日身體壯實，每年體檢都沒檢測出心臟有問題，加班時突然就離世了，怎么就成了‘疾病死亡’？醫生都說是猝死，保險公司為啥就不承認？”

家屬多次與保險公司溝通，但得到的始終是“按合同條款辦事”的冰冷回應。陷入維權困境后，他們經朋友介紹找到我，希望我能為逝去的張先生爭取應有的合法權益。

何帆律師解讀

接手這個案子后，我第一時間抓住了核心爭議：醫生開的“猝死”證明在保險理賠里到底有多大效力？醫學上的“猝死”和保險法里的“意外傷害”，是不是一回事？要解答這兩個問題，必須結合法律規定和司法實踐，一步步拆解，這也是幫家屬維權的關鍵。

首先需要明確，醫生出具的《死亡醫學證明書》，它是確認死亡原因的“關鍵憑據”，但不是“唯一的憑據”，更不是“最后的定論”。

根據《保險法》第二十二條規定，家屬有責任給出跟事故原因有關的證明材料，保險公司有權利根據具體情況展開進一步的調查，像查看張先生活著的時候的病歷、體檢報告之類的，如果有必要的話還能申請對尸體進行檢驗，以此來探尋真正導致死亡的誘因。

更為關鍵的是，《保險法》第三十條規定的“疑義利益解釋原則”：保險合同是保險公司單方制定的格式條款，若雙方對“意外傷害” “猝死”的理解存在爭議，應按照偏向被保險人、受益人一方的方式進行解釋。

很多保險公司將“猝死”歸入“疾病”的范圍里。但從醫學的角度來看，“猝死”指的是“看上去很健康的人，因為有潛在的病癥而突然去世”。這里面的“潛在病癥”有可能是引發猝死的原因，但要是死亡是由“外部因素造成的”（像過度加班、突然遭遇精神壓力這類情況），就不能隨便當作“疾病死亡”了。

我之前在法院擔任員額法官，辦理過幾十起“猝死理賠”的保險糾紛案子，清楚法院的裁判邏輯：判斷猝死能否理賠，絕不能僅憑字面結論草率定論，而應綜合審查三個核心要素，首先，是死者生前的健康狀況，包括是否存在明確的疾病史與診療記錄；其次，是死亡發生時的具體情境，是否存在高強度工作等外部誘因；最后，也是關鍵一點，是保險公司是否就“猝死免責”條款履行了明確的提示與說明義務。

在本案中，張先生生前并無心臟疾病診療記錄，且去世前正處于連續高強度加班狀態。這一“過度疲勞”的外部誘因至關重要，使得其“猝死”在法律上完全可能被認定為由外部因素誘發的意外事件，而非單純的疾病死亡。

同時，我們幫家屬制定了兩個維權方向：一是收集張某加班的考勤記錄、同事證言，證明死亡前存在“過度疲勞”的外部誘因；二是主張保險公司未對“猝死不賠”的免責條款盡到提示說明義務（查看保單發現，該條款藏在小字里，無加粗標紅，家屬也表示投保時未被告知）。

要推翻“猝死等于疾病”的拒賠理由，我們不能止步于醫生的診斷，更要主動結合明確的外部誘因，并審視免責條款是否有效。這三者的結合，是構建成功理賠案例的堅實三角。

在我們的專業協助下，家屬向保險公司提交了關鍵的連續加班記錄，并就免責條款的提示說明義務履行不足進行了法律論證。面對扎實的證據與法理分析，保險公司認可了其原有拒賠理由難以成立，最終雙方達成和解，賠付金額為45萬元。

此案也提醒大家：面對“猝死拒賠”，不應僅停留于醫學證明。主動挖掘外部誘因、嚴謹審查條款效力，才是打破僵局、爭取合法權益的關鍵所在。

簡而言之，醫生“猝死”這一情況屬于重要證據，不過它不是最終定論。在辦理保險理賠時，需將外部誘因、生前的健康狀況以及免責條款的提示義務等方面綜合起來去做判斷。如果有外部誘因，并且條款沒做提示，那保險公司以“猝死不賠”為理由的說法就無法成立。

類似案例

不過，也不是所有“猝死拒賠”的案子，保險公司都會敗訴。我之前在判決文書網上看到過一個案例，結果與張先生的案子完全不同，這也能幫大家更加理解“猝死誘因”的重要性。

在那個案子當中，被保人李先生在家看電視的時候突然就走了，醫院開的證明寫的是“心源性猝死”。

家里人去申請意外險理賠的時候，保險公司查出來李先生三年前就已經被確診得了“嚴重冠心病”，而且一直沒按照規律去吃藥，醫生總是與他說“別情緒激動、可別過度勞累”。

法院審理后認為，李先生的猝死主要是自身未控制的冠心病導致，不存在明確的外部誘因，且保險公司在保單中明確提示了“因自身疾病導致的猝死不賠”，最終支持了保險公司的拒賠決定。

同樣是“猝死”，為什么結果差這么多？

核心就在“是否有外部誘因”和“生前疾病是否明確”。

張先生（無病史有誘因）與李先生（有病史無誘因）的案例形成鮮明對比。這表明，法院在裁定“猝死是否屬意外”時，并非簡單套用單一標準，而是對外部誘因與自身疾病在具體情境中的關聯性進行精細權衡，旨在實現一種動態平衡：既防止保險公司濫用以拒賠，也客觀考量被保險人的實際健康狀況。

結語

至親離世已足夠令人心痛，而保險公司一句冰冷的“拒賠”，更讓這個家庭雪上加霜。很多人以為“有醫生開的證明就差不多可以”，卻不知保險理賠中有“誘因認定” “條款效力”等復雜門道，醫生開的證明只是開端，但若要拿到賠償，還需專業的證據梳理以及法律方面的分析。

若你也遭遇“猝死被拒賠”的情況，手中有醫生開具的證明卻不知如何反駁保險公司；不清楚該搜集哪些證據來證實外部誘因、條款未提及之事，不要要慌，何帆律師可助你剖析醫生證明的法律效力，還會教你去收集加班記錄、同事證言、投保溝通時的記錄這類關鍵證據，且會陪你一同與保險公司溝通，以法律的邏輯拆解拒賠緣由。

法律的天平，不會傾向任何一方。它的核心價值在于維護公平，是保障被保險人合法權益的根本依據。如果你現在正為“猝死理賠”犯愁點擊私信，把你的情況告訴我們，我們會用專業幫你把復雜的問題捋清楚，讓逝去的親人得到應有的尊重，讓活著的人能少一分維權的疲憊，多一分繼續生活的勇氣。

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