醫保商保“雙目錄”首發 支付分層的“中國方案”上線

中國商報（記者 馬嘉）“終于談完了，可以短暫休息一下了。”這是11月初，一位結束國家醫保談判的藥企代表走出全國人大會議中心時說的話。12月7日，2025年國家醫保藥品目錄及首版商保創新藥目錄正式發布，為這場行業年度“大考”畫上了句號。

2025年國家醫保藥品目錄新增114種藥品，其中50種是一類創新藥，總體成功率為88%，較2024年的76%有顯著提高。同時，首次設立的商保創新藥目錄則納入19種藥品，5款CAR-T療法全部成功進入商保目錄。在過去的多次談判中，這些單次治療費用高達百萬元的“天價藥”一直未能納入基本醫保。

多位業內人士對中國商報記者表示，本次“雙目錄”首次同步發布，意味著市場期待多年的多層次醫療保障體系邁出了從理論到制度的關鍵一步，這讓行業內的企業備受鼓舞。

圖為在浙江省湖州市德清縣新市鎮樂安村衛生室，村民在刷卡報銷醫保。（資料圖，圖片由CNSPHOTO提供）

既有“基礎餐”，又有“特色菜”

今年醫保改革的最大亮點，是國家首次同步制定基本醫保藥品目錄和商保創新藥目錄。如果說基本醫保提供的是“營養均衡的基礎餐”，那么商保則提供“特色菜”。

根據新政策，從2026年1月1日起，這兩份“菜單”將同時生效。商保目錄藥品不占用醫院醫保額度，這解決了部分創新藥長期存在的“進院難”問題，讓創新藥有了新通道。

一位參與談判的藥企代表對中國商報記者坦言：“以前一款藥要么全進醫保，要么全自費，現在有了中間選項。這種設計為創新藥提供了第三條路，既非完全依賴醫保，也非完全依賴自費。”

本次目錄調整呈現出“創新導向”的特征。在基本醫保新增的114種藥品中，一類創新藥達50種，占比超過四成，達到歷史新高。恒瑞醫藥有10款產品首次被納入新版國家醫保藥品目錄，覆蓋心血管疾病、免疫系統疾病等多個領域；而百濟神州有兩款藥品進入商保目錄，也展示了創新藥企在高端市場布局越來越廣。

恒瑞醫藥總裁、首席運營官馮佶表示：“此次公司有10款產品首次進入醫保，將促進恒瑞創新療法惠及更多的患者。未來，我們將繼續加速推進前沿藥物的研發與上市，并積極響應國家政策，努力提升患者用藥可及性與可負擔性。”

“真創新”企業備受鼓舞

醫保、商保“雙目錄”公布后，多家藥企表示，國家對“真創新”提供了前所未有的“真支持”，這讓企業備受鼓舞。這種鼓舞并非僅僅源于更多藥品進入目錄，更源于清晰、穩定、可預期的價值認可機制。

以CAR-T細胞療法企業為代表，它們的產品臨床價值明確，但因“天價”無緣國家醫保目錄。商保目錄為這類突破性療法提供了專屬支付通道，企業反響較為強烈。

科濟藥業明確表示，其CAR-T產品納入商保目錄“標志著支付體系在支持高價值創新療法方面邁出了關鍵一步，釋放了明確且積極的信號。”

科濟藥業聯合創始人、首席運營官王華茂博士表示：“非常高興看到我們的CAR-T產品賽愷澤首批納入商保創新藥目錄，這體現了國家對創新藥的高度認可與政策支持。此次納入有助于進一步減輕患者負擔，提升先進細胞治療的可及性，讓更多患者能從創新療法中獲益。”

此次“雙目錄”的公布，也令許多致力于全球首創或具有顯著差異化優勢創新藥的企業十分激動。康諾亞表示，公司自主研發的國家1類新藥康悅達（司普奇拜單抗注射液）納入目錄，不僅是國內自主創新成果惠及患者的重要一步，更是國家醫保政策支持“真創新”的重要體現。

康諾亞董事長兼首席執行官陳博表示：“感謝國家對國產創新藥臨床價值和差異化創新的充分認可與有力支持，康諾亞將持續秉持‘真創新’理念，開發更多具有全球競爭力的創新藥物。”

雙重渠道減輕患者負擔

對于患者而言，直接的感受是選擇增加。曾經完全自費的藥品，現在有了新的支付路徑。

此次目錄中，罕見病患者也較為受益。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、地中海貧血癥等相關用藥被納入基本醫保，而戈謝病、阿爾茨海默病等治療藥物則進入商保目錄。

以戈謝病為例，國內首個本土自主研發生產適用于12歲及以上青少年和成人I型和Ⅲ型戈謝病患者的長期酶替代療法戈芮寧于今年5月13日獲批上市。其研發方北海康成相關負責人說：“戈芮寧作為首款本土研發制造的治療戈謝癥酶替代療法，被納入首個《商業健康保險創新藥目錄》，是全國戈謝病患者的重大利好，也是中國罕見病生態體系建設的重要里程碑。衷心感謝國家醫保局、保險機構對‘真創新’的突破性支持，和對打通罕見病藥品可及性‘最后一公里’給予的政策傾斜。”

北海康成創始人、董事長兼首席執行官薛群表示，此次商保創新藥目錄聚焦創新程度高但暫未納入基本醫保目錄的藥品。這不僅體現了國家藥監和醫保部門對于罕見病創新藥的認可、對戈謝病患者迫切醫療需求的關注，也反映了戈芮寧在填補我國酶替代領域空白具備的重要地位。

值得一提的是，商保目錄的實施方式也頗具創意，并非直接報銷，而是通過“企業降價+保險擴責”雙重渠道減輕患者負擔。

一位罕見病患者家屬表示：“‘有選擇’本身，對于許多面臨絕境的患者家庭來說就是一種希望。”

多款進口新藥也在目錄內

2025年國家醫保目錄新增的114種藥品，以及首版商保目錄納入的19種藥品中，一批來自跨國藥企的全球突破性療法赫然在列。

從目錄中納入的藥品可知，進口藥的準入呈現出明顯的“分層匹配”特征。例如，兼具血糖控制與心血管獲益的慢性病用藥，因其患者基數大、長期臨床價值明確，更傾向于通過談判進入國家醫保目錄，實現廣泛可及。

GSK表示，其生物制劑新可來（美泊利珠單抗注射液）慢性鼻竇炎伴鼻息肉適應證成功納入國家醫保目錄，為越來越多受累于相關疾病的中國患者帶來新的治療選擇，有望讓患者實現從簡單的“緩解癥狀”提升到“疾病的長期穩定”。新可來納入國家醫保后，不僅大幅降低了患者的經濟負擔，還為疾病的規范化治療創造了良好條件。

單價高但能為部分患者帶來革命性獲益的進口“突破性療法”，也被精準地納入商保創新藥目錄。

國家商保創新藥目錄的出臺，為進口高價創新藥提供了“準入證”，而真正落地惠及患者，則有賴于各地普惠型商業健康保險（惠民保）的快速銜接與配套服務升級。以“北京普惠健康保”為例，其2026年度的升級方案恰好展示了這種多層次保障的協同潛力。

中國“雙目錄”方案有獨特價值

資料顯示，在美國，商業保險主導下，創新藥價格高昂，許多患者難以負擔；在歐洲，全民醫保體系下，創新藥準入嚴格，患者等待時間長。中國的分層支付體系試圖在這兩極之間尋找平衡。

這種“中國方案”的特點在于：通過制度設計，讓具有不同支付能力的群體都能獲得相應水平的醫療保障，同時保持對創新的激勵。

復旦大學公共衛生學院教授胡善聯認為，未來的行業發展方向絕不是把所有支付壓力都壓在基本醫保上，未來能形成“基本醫保保基本、商保作補充，醫療救助托底線、慈善捐贈再助力”的多元籌資和支付體系，最終實現患者、基金、企業三方共贏的局面。

好政策需要好執行。業內人士認為，商保目錄在后續落地過程中需要持續探索。

最直接的挑戰來自醫院端。盡管政策規定商保目錄藥品不占用醫保額度，但醫院對高價藥的固有管理思維仍可能形成隱形門檻。

一位三甲醫院藥學部主任坦言：“管理慣性很難一夜改變。”醫院長期形成的藥占比、次均費用等考核體系，對高價藥仍存在天然排斥。

保險公司的配合也至關重要。一位保險產品設計人員表示：“如何設計既讓患者負擔得起又能控制風險的保險產品，仍需要時間探索。”