第一天當麻醉醫生，如何順利度過手術室 “闖關”？

小麻花快速入門指南Ver 1.0

入手術室前準備工作

假設你一不小心當上了麻醉醫生，第一天來到手術室，那么首先建議你提前熟悉從醫院大門到手術室的路線，了解電梯擁擠程度，避免交班遲到。

到手術室后更鞋更衣，帶帽子口罩，妹妹們注意頭發要全部塞入帽子內。帽子有不同花色，根據盒子上的標簽選擇適合自己的。最好帶一支馬克筆和一支簽字筆，可以再帶一個筆記本。

入手術室后的準備工作

1. 第一件事永遠是先檢查氧氣和麻醉機?。。。▓D1）

先看看鈉石灰顏色需不需要更換。如果鈉石灰變色超過1/3建議更換。每次更換鈉石灰后要再次執行麻醉機自檢，所以建議先看看要不要換鈉石灰再執行麻醉機自檢。Tiro麻醉機先做流量傳感器校正再做泄漏性測試（APL閥調到40），Primus和Perseus A500麻醉機直接把呼吸螺紋管接到Y頭上啟動自動檢測程序即可（APL閥調到30）。（圖2）

2. 在等待麻醉機自檢的時候啟動電腦并打開麥迪斯頓系統（現在基本全國都在用麥迪斯頓，市場占比極大）。

3. 軟件硬件準備就緒后可以開始準備氣管插管用品及藥品了。

氣管插管需要準備7樣物品（若非馬上使用，可以先不拆開包裝，以免浪費）：（圖3）

1) 可視喉鏡（提前打開檢查有沒有電）

2) 喉鏡片

3) 氣管導管（成年男性一般選7.5#，成年女性一般選7.0#，嬰幼兒及兒童請查詢專門的公式）

4) 一次性管芯

5) 牙墊

6) 膠布

7) 5ml空注射器（打套囊用，常規氣管導管套囊打氣5-8ml，雙腔管藍色小套囊打氣1-2ml，大套囊5-8ml，打氣方法：緩慢給氣囊打氣直至正壓通氣時不漏氣再注射0.3-0.5ml即可，基本上就是正壓通氣時能密閉氣道最小的注氣量，套囊壓力過大容易造成氣管黏膜缺血性損傷）

4. 準備好氣管插管用品后再開始抽藥，不管全身麻醉、椎管內麻醉或神經阻滯都需要備好氣管插管用品，以備萬一。

5. 先準備搶救藥再抽麻醉藥。常規備用的搶救藥品包括腎上腺素，去甲腎上腺素，去氧腎上腺素，麻黃堿和阿托品。具體配置方法如下：（圖4）

1) 準備三袋250ml NS，一袋250ml NS配藥用，一袋250ml NS化一支去甲腎上腺素（2mg化到250ml，濃度為8 ug/ml），一袋250ml NS化一支去氧腎上腺素（10mg化到250ml，濃度為40 ug/ml），各抽出20ml備用，貼上標簽，寫上日期和濃度。若術中有用到搶救藥，下一臺需丟棄，用新的注射器再重新抽。

2) 配一支腎上腺素（1mg）到10 ml，配成1:10的腎上腺素（100 ug/ml），再從里面抽出1ml稀釋到10 ml，配成1:100的腎上腺素（10 ug/ml），貼上標簽，寫上日期和濃度。若術中有用到，下一臺需重新配置。

3) 配一支麻黃堿（30mg：1 ml）+ 4 ml NS到5 ml，配成6 mg/ml的工作濃度。

4) 抽一支阿托品原液（0.5mg：1 ml）到5 ml注射器。

5) 對于ASA III+、高齡患者（70歲+）及三級以上的手術需行有創動脈監測（ABP）。化1支肝素（12500U）到10ml注射器化成1:10的濃肝素，在500ml NS里加1ml配成2.5U/ml的稀肝素。將500ml稀肝素鹽水裝到輸液加壓袋。對于動脈壓力監測加壓袋壓力打至300mmHg，中心靜脈壓力加壓袋壓力打至150mmHg，這樣能保證每小時有4ml的稀肝素流過換能器，避免血栓形成。然后連接換能器并排氣。動脈穿刺后若需做血氣分析的話，準備1個新的5ml注射器和新的10ml注射器，用5ml注射器抽1ml 的1:10肝素用于肝素化注射器，然后打掉肝素，反復抽打排盡濃肝素，貼上標簽備用（最好寫上房間號和患者姓名）。用10ml注射器抽動脈血5-8ml（建議在離病人端最近的三通處抽取），然后用肝素化的5ml注射器抽取1-1.5ml的動脈血送血氣分析（要盡快送檢避免血氣變化）。10ml內抽取的動脈血建議從靜脈輸回患者體內，避免造成醫源性失血。注意抽血后三通接口處不要殘留血跡避免形成血栓。

6. 麻醉藥品永遠是最后再抽的，若抽好后手術取消容易造成浪費。根據藥劑的不同，注射液（即液體形式的藥品）先抽，因為不易降解存放時間較長，針劑（即固體形式的藥品）后抽，比如粉末狀的順阿，溶于液體后即開始發生霍夫曼代謝，容易失效，最后再抽。

7. 強烈建議抽藥前跟你的上級老師溝通一下，需要準備什么藥物。優化抽藥順序可以提高抽藥效率。先抽誘導藥（1-5）再抽維持藥。一般而言，抽常規抽藥順序如下，先準備5ml 注射器2個，10ml 注射器3個：

1) 阿托品0.5mg+地塞米松5mg ：抽到5ml 注射器即可（也可分開抽，也有的上級老師不需要抽，具體和上級老師溝通）；

2) 咪唑2ml：10mg + 8 ml NS ：抽到10ml 注射器；

3) 依托咪酯20mg：10ml：直接抽到10ml 注射器（依托咪酯自帶可粘標簽）；

4) 舒芬太尼50ug：1ml+4 ml NS：抽到5ml 注射器（有的醫院習慣稀釋到10ml，具體和上級老師溝通）；

5) 順苯磺酸阿曲庫銨（也叫順阿，有針劑和注射液兩種劑型）10mg：1支*2 化到10ml 注射器或者順阿（注射液）10mg：5ml *2支抽到10ml 注射器，若順阿用完了還可以抽維庫4mg：1支*2化到8ml NS；

===以上藥品足夠完成一臺全麻誘導了，實在沒有時間維持藥可以先不抽，術中再抽。===

6) 丙泊酚500mg：50ml抽到50ml 注射器，因為丙泊酚玻璃瓶內是真空，需要先注入空氣才能抽出藥液；

7) 瑞芬太尼1mg 化到20ml NS或2mg 化到40-50 ml NS。抽以上藥品10分鐘足夠了，不必抽藥焦慮，實在沒時間上級老師也會幫著抽藥的。

患者入室后

1. 先簡單核對患者信息，連接監護，基本監護包括ECG，NIBP和SpO2。麻醉前務必要檢查靜脈通路是否通暢，調節流速閥至中速。誘導前需給患者吸純氧！??！在麻醉誘導前預給氧是很重要的一個步驟。

2. 在麥迪斯頓系統里找到患者信息，填寫入室時間，自動彈出監護儀選擇界面，選擇監護儀后點擊確定，選擇條變綠表示系統開始采集監護儀數據。（圖5）

3. 再次確認：檢查麻醉同意書有沒有簽字，確認手術術式，手術部位有沒有標記，及麻醉方式，麻醉設備是否準備就緒，和護士老師、外科老師核對患者信息及手術信息（麻醉前三方核對，尤其是手術涉及左右的部位，千萬千萬千萬不能弄錯?。。。?。

4. 再次檢查1氧氣和麻醉機、2監護儀、3插管用品、4搶救藥品和誘導藥品、5觸手可及的吸引設備（可記憶為五指法則）都齊備后，由你的上級老師開始誘導。原則上沒有獨立的小麻花還沒有獨立給藥權限，在沒有取得你的上級老師的許可之前，強烈建議不要自作主張給予任何藥物?。。”热纾斈阍谧鲎倒軆嚷樽淼臅r候，臺上手術醫生說有點緊，此時的你千萬千萬千萬不能給肌松藥?。?！

5. 氣管插管后固定氣管導管前，先確定有無呼末二氧化碳波形，再檢查插管深度，不要太深或太淺。原則上插管前后都需要聽診雙肺，聽診雙肺呼吸音是否對稱、有無啰音等異常呼吸音。如果插管后雙側呼吸音不一致，有可能是導管插得太深。

6. 調節呼吸機氧濃度和機械通氣模式、潮氣量、通氣頻率等參數。一般我科誘導時輔助呼吸采用壓力控制的機械通氣模式（Pressure Control），壓力設置為12-15，呼吸頻率12-15，氧濃度為100，當完成氣管插管之后切換為容量控制的機械通氣模式（Volume Control），Primus和A500有auto flow（AF）功能，優先選擇帶有AF的VC模式，潮氣量按8ml/kg計算，呼吸頻率設置為10-15，依據呼末二氧化碳調整，吸入氧氣濃度設置在50%（對沒有肺損傷的患者而言）。Drager麻醉機的AF模式可以理解為對應GE (Datex-Ohmeda)麻醉機的壓力控制容量保證模式（PCV-VG）。

7. 設置微量泵持續給予維持麻醉藥。在誘導之后切皮之前，因為麻醉藥物的擴血管作用，會有一段時間的血壓降低，此時可適當給予血管活性藥提高平均動脈壓，若心率慢、血壓低可靜注麻黃素3-6mg;心率快、血壓低可靜注去氧腎上腺素40ug;若心率低于45次或伴長RR間期等心律失常可靜注阿托品0.5mg，同時立即呼叫上級老師。若手術期間血流動力學發生劇烈波動，需同時告知外科醫生并建議暫停手術操作。未經你的上級老師許可禁止進一步使用腎上腺素、高濃度去甲等其他藥物。

8. 減淺麻醉深度來換取血壓的上升是新手容易產生的一個誤區，為了避免術中知曉，在有BIS監測儀的房間均推薦監測BIS。如果誘導之后持續血壓偏低（MAP<60 mmHg），務必呼叫主麻。一般患者MAP>60 mmHg即可，對于65歲以上的中老年人，可以簡單記憶為MAP>患者年齡，比如70歲的患者麻醉后MAP需要>70 mmHg。近年來也有觀點認為，麻醉中對于中青年患者建議MAP/HR>1.0，老齡患者建議MAP/HR>1.2，該比值常被用作評估心肌氧供需平衡的一個簡易指標。

手術開始后

1. 除了常規循環監測（ECG，血壓，SpO2）之外，還應特別留意呼末二氧化碳，麻醉機參數的設置，以及麻醉機監測數據（潮氣量，分鐘通氣量，氣道壓力）。手術時間超過1h的全麻患者建議監測體溫（目標體溫36-36.5℃）。除觀察監護儀各項參數的數值外，尚需關注其相應的波形，當波形出現異常，需排查原因明確其數值的準確性，如動脈波形變平坦，首先要沖洗管路排除管路是否有堵塞。

2.要留意手術操作步驟和出血量，雖然難以做到時刻觀察術野，但是可以隨時留意外科醫生和護士老師之間的交流，如果語氣突然變得不對，一定是手術出現問題了，有情況隨時匯報主麻。

3. 麻醉平穩后一定要留意出入量，對于超過2小時的手術每半小時要觀察尿量。一般上午手術的患者容量稍微有點欠，手術時間小于2小時無明顯出血的手術給予500ml 晶體足夠了；傍晚手術的患者由于禁食水時間太長，有的甚至超過了24小時，容量欠得比較多，可提前補充300-500的液體；高齡、有心肺等重要臟器功能病變、手術創傷大、出血多的患者需要升級監測手段（比如ABP，CVP），具體咨詢你的上級老師。個別外科醫生常常有誤解，認為手術短就不需要導尿，這是不正確的觀點，只要全身麻醉都需要導尿，實際情況有時不導尿，只是一種妥協的做法。

4. 提前詢問主麻術后鎮痛的方式，是硬膜外鎮痛，還是神經阻滯，還是給予靜脈鎮痛藥物，還是給予PCIA。配方及參數詢問你的上級老師。

5. 雖然監護儀的心率聲音帶有脈氧相關的調頻功能，即脈氧越高音調越高，脈氧越低音調越鈍，但并不意味著術中只靠聽聲音就足夠了，還需要時不時關注監護儀上心電圖的節律、ST段有無變化、指脈氧波形，呼末二氧化碳波形，血壓，液體通路是否通暢，患者頭頸部是否位置正常，皮膚黏膜是否有皮疹，頸部有無皮下氣腫，麻醉機上的呼吸波形是否正常，長時間的手術別忘記每隔一小時記錄和統計出入量。另外別只顧看監護，也要經常關心一下外科兄弟的工作進度，以及外科兄弟聊天的語氣，用于判斷術中是否有特殊情況，比如大出血，手術方式改變等等。

6. 術中有以下情況請立即呼叫你的上級老師：

a) 血壓心率突然變化

b) 術中突然出血

c) 體溫持續升高或持續降低

d) 指脈氧持續降低

e) 氣道壓突然升高

f) 呼末二氧化碳突然降低

g) 過敏/類過敏

h) 手術間內失火/用電故障

i) 外科醫生口頭要求給予麻醉藥或血管活性藥

手術結束后

1. 手術結束后患者一般有三個去向：病房，ICU或PACU。絕大部分的擇期手術術后轉入PACU復蘇，之后再返病房。如果患者術后送往PACU，先在麥迪斯頓系統上點擊手術結束時間，系統狀態轉為手術結束，然后點擊“申請復蘇”，PACU護士接到申請后會返回批準信息，留意是同意還是拒絕。如果去復蘇室的話，在點擊“出室時間”后，在其上紅色的小燈泡上右鍵點擊彈出菜單，選擇“轉入復蘇室”，否則復蘇室的老師無法書寫復蘇記錄。如果返回病房或轉入ICU，也需要在“出室時間”上右鍵選擇相應的去向。（圖5）

2. 不是所有手術PACU都是無條件接受的，以下幾種情況除外：

a) 體重小于25kg的氣管插管患者，拔管后才可以送；

a) 插喉罩的患者，需要在手術室內拔掉才能送PACU；

b) 計劃送ICU的患者原則上不可送到PACU過渡；

c) 循環不穩定，需要大劑量血管活性藥維持的患者；

d) 痰液標本有耐藥菌或者飛沫隔離的患者（只能在手術室復蘇）；

e) 若有接觸隔離的患者PACU可以收但要提前和PACU說明；

3. 如果術中一直在用泵注小劑量去甲/去氧腎上腺素維持血壓，在手術快結束時要逐漸減少劑量直至停用，突然停用會導致血壓明顯降低。

4. 在3樓手術的患者基本都是送往3樓PACU，但是在2樓手術的患者有時候是送往2樓PACU，有時候是送往3樓PACU。假如在2樓手術的患者術后送往3樓PACU，建議不要提前停丙泊酚，在轉運之前可再備5-10ml 丙泊酚（老年患者例外），避免轉運途中患者突然出現嗆咳和不耐氣管導管的情況。嗆咳和躁動容易導致高血壓，嚴重者可能出現腦出血等并發癥。建議轉運病人前告知你的老師，切記過床有風險?。?！

5. 如果手術時間太短，肌松藥作用效果還沒消退，這時患者送PACU的話一定要帶上丙泊酚在PACU繼續泵注，直到時間足夠肌松藥效果消退（不同肌松藥半衰期不一樣，具體翻書）。如果要使用肌松拮抗藥，一定要詢問你的上級老師，不可擅自使用。警惕患者在深度肌松下意識恢復但無法體動產生的術中知曉?。。。ㄓ泻芏噙@樣的電影可以了解一下）

6. 把患者從手術床抬到轉運床的時候，可以暫時斷開ECG，NIBP袖帶的充氣管以及指脈氧夾頭，過床后再迅速重新連上。但如果患者有ABP的話，切記過床的過程中不能斷開ABP傳感器?。?！以往其他醫院發生過過床的時候心跳驟停且沒有及時發現的情況，一定要警惕。

7. 過床的時候建議斷開氣管導管和呼吸機螺紋管接頭，避免過床時螺紋管把氣管導管拖出氣管。

8. 患者送出手術室前，切記關掉揮發罐，退出麻醉機的機械通氣模式，切換為手動通氣狀態，關閉監護儀上NIBP的自動循環，避免袖帶過度充氣降低使用壽命。把ECG，指脈氧夾頭掛在輸液架上，不要直接扔在地上，避免損壞。（圖6）如果是帶管送PACU，記得把螺紋管一并帶到PACU。麻醉圈內著名的星期一綜合癥就是指麻醉醫生周五下班的時候忘記關麻醉機的氧氣，在接下來的48小時氧氣或壓縮空氣持續流過鈉石灰罐，導致星期一的時候鈉石灰罐失效。

9. 如果是拔管送PACU的患者，轉運路上一定要密切觀察患者口唇顏色及胸廓呼吸動度，避免呼吸遺忘或舌后綴導致的低氧血癥。

10. 患者送到PACU之后或送病房之前，檢查文書工作有沒有完整。

11. 如果患者送往PACU，返回手術室時記得把自張呼吸氣囊拿回來。

其他重要注意事項

1. 不要擅自關閉各類報警設置。

2. 要有預警意識，發現問題要及時呼叫你的上級老師而不是自己悶頭處理。

3. 原則上小麻花還不得隨意使用各類麻醉性鎮痛藥物和血管活性藥，用藥要取得你的上級老師的許可。

4. 所有有創操作均需你的上級老師的許可才操作。除動脈穿刺以外的各類有創操作均需你的上級老師在場指導。

5. 手術后血流動力不穩定的患者不得轉運至病房或PACU。

6. 全麻患者在手術室清醒送病房必須要有麻醉醫師護送并與病區護士交接。

7. 所有麻醉文書均需記錄完整，不留空白項。

8.記錄單上有些電腦采集的錯誤需要打印前人為修正。常見比如：1）做血氣時自動采集到的不正確的血壓；2）手術結束取下體溫探頭后記錄到的體溫，記錄單上會出現體溫驟降；3）搬動病人時換能器掉落采集到的驟升血壓等等均需在打印前修正。

通關

完成

好了，未來的麻醉藝術家，恭喜你完成了《小麻花快速入門》的沉浸式體驗。請記住，你的核心使命不是讓患者“睡一覺”，而是讓他們“睡個好覺，并且還能醒過來”。

本指南雖好，但請在上級老師的指導下食用，切勿盲目“自我攻略”。畢竟，實踐出真知，但有些“知”，還是讓別人先出比較好。

祝你早日從“手忙腳亂找膠布”進化到“氣定神閑調參數”。記住，在麻醉的世界里，最好的喜劇，就是沒有意外。我們手術室見！

浙大一院總部麻醉科

浙大一院總部麻醉科

浙大一院總部麻醉科（余杭院區麻醉科）現有醫護人員80余人，其中醫生61人，護士24人（含?？谱o士4名）。教授1名，高級職稱19名（正高7名），博士生導師2名，碩士生導師5名，博士后5名?？剖覔碛姓憬÷樽韺W科帶頭人、教育部長江學者特聘教授、教育部科技進步一等獎獲得者、國家自然科學基金杰出青年獲得者、國之名醫、第三批國家“萬人計劃”科技創新領軍人才、浙江大學求是特聘教授、TWAS-TWOWS亞洲青年女科學家、中華醫學會麻醉學分會常委、浙江省醫學會麻醉學分會主委等諸多優秀人才。榮獲國家科技進步二等獎 4人次，國家教育部科學技術進步獎一等獎7人次，浙江省醫藥衛生科技獎特等獎9人次。

期待與您有緣相見于杭州！