“膽固醇”到底降到多少才安全，太低了有沒有風(fēng)險(xiǎn)？醫(yī)生講清楚

總有朋友向張醫(yī)生告狀，說(shuō)他的血脂明明是正常的，一個(gè)異常的箭頭都沒有，為何醫(yī)生還讓他服用降脂藥物？這個(gè)問題其實(shí)問的特別好，它不僅關(guān)系到我們的血管健康，更關(guān)系到我們?nèi)绾慰茖W(xué)、理性地看待和管理自己的身體。更為重要的是，這里確實(shí)存在很多誤區(qū)。今天，張醫(yī)生就和朋友們聊一聊這個(gè)話題。

還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，由于醫(yī)保政策的原因，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院檢查的都是血脂四項(xiàng)，包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。在這四項(xiàng)之中，我們最關(guān)心的其實(shí)是低密度脂蛋白膽固醇，在日常生活中，朋友們常常稱其為“壞膽固醇”。

想象一下，我們的血管就像遍布全身的公路，血液是川流不息的車流，而低密度脂蛋白膽固醇就是那些容易拋錨、引發(fā)交通堵塞的“貨車”。當(dāng)這些“貨車”太多，它們就會(huì)鉆進(jìn)血管壁的內(nèi)皮下面，經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)，變成粥一樣的黏稠物質(zhì)。這就是我們常說(shuō)的“動(dòng)脈粥樣硬化斑塊”。

這些斑塊就像血管里的“不定時(shí)炸彈”，它會(huì)讓血管壁變厚、變硬，失去彈性，導(dǎo)致血管腔變窄，就像水管生銹了一樣。斑塊達(dá)到一定的大小，就會(huì)影響重要器官的血液供應(yīng)，如果發(fā)生在心臟的冠狀動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致心絞痛；如果發(fā)生在大腦，就可能引起頭暈、記憶力下降。

讓人感到擔(dān)心的是，這還不是它最危險(xiǎn)的部分。這種斑塊最危險(xiǎn)的是不穩(wěn)定，容易破裂，一旦發(fā)生破裂，斑塊內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入血液中，會(huì)迅速激活凝血系統(tǒng)，形成血栓，徹底堵死血管。如果堵在心臟，就是心肌梗死；如果堵在大腦，就是腦梗死。這可能在幾分鐘內(nèi)奪走病人的生命，即使僥幸活了下來(lái)，也有很大概率留下殘疾，痛苦一輩子。

因此，降低低密度脂蛋白膽固醇，就是為了從源頭上預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，防止這些致命事件的發(fā)生。這一點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)形成了鐵一般的共識(shí)。聊到這里問題就出現(xiàn)了，既然要降，那到底降到多少才合適呢？張醫(yī)生先強(qiáng)調(diào)一下，這個(gè)問題并沒有一刀切的答案，最新的醫(yī)學(xué)指南反復(fù)強(qiáng)調(diào)一個(gè)核心理念：個(gè)體化治療。也就是說(shuō)，您的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值，取決于您未來(lái)發(fā)生心梗、腦梗的風(fēng)險(xiǎn)有多高。

醫(yī)生們把人群簡(jiǎn)單的分為幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)一個(gè)不同的目標(biāo)。首先是極高危人群，對(duì)這類朋友的要求最高，要求目標(biāo)值 < 1.4 mmol/L，那么哪些人屬于“極高?！蹦?？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是已經(jīng)“出過(guò)事”或者一只腳已經(jīng)踏入危險(xiǎn)邊緣的人。比如：已經(jīng)確診冠心病、心肌梗死、腦梗死或做過(guò)心臟支架、搭橋手術(shù)的病人；影像學(xué)檢查明確發(fā)現(xiàn)血管有嚴(yán)重狹窄的病人；患有糖尿病，同時(shí)合并了器官損害的，比如蛋白尿、眼底病變的，或合并其他多個(gè)高危因素的病人。

對(duì)于這部分朋友，我們的目標(biāo)是“嚴(yán)防死守”，防止第二次、第三次心血管事件的發(fā)生。根據(jù)最新的多個(gè)國(guó)家的臨床指南共識(shí)，低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值是小于1.4 mmol/L，并且要求在原有基礎(chǔ)上至少下降50% 。這就好比已經(jīng)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重交通事故的路段，我們不僅要限速，而且要比原有速度下降一半以上，這兩個(gè)條件缺一不可。

第二類是高危人群，標(biāo)準(zhǔn)會(huì)稍微好一點(diǎn)，目標(biāo)值 < 1.8 mmol/L，所謂的“高危人群”是指雖然還沒發(fā)生過(guò)心梗、腦梗，但未來(lái)發(fā)生的可能性非常大的人群。例如：低密度脂蛋白膽固醇水平本身就極高，已經(jīng) > 4.9 mmol/L的朋友；患有高血壓或糖尿病，同時(shí)還有吸煙、肥胖、早發(fā)心血管病家族史等危險(xiǎn)因素的朋友。

對(duì)于這部分朋友，我們的任務(wù)是“積極防御”。各大指南普遍推薦，低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值應(yīng)控制在小于1.8 mmol/L。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同樣不低，需要通過(guò)積極的生活方式干預(yù)和必要的藥物治療才能達(dá)到。

注意了，敲黑板了，上述的這兩個(gè)目標(biāo)，都是低于正常范圍的，這也就是為什么，很多朋友發(fā)現(xiàn)自己的血脂根本不高，醫(yī)生還要求我們服用降脂藥物的原因。朋友們不要因此而過(guò)度擔(dān)心，甚至放棄治療，多年來(lái)的大數(shù)據(jù)表明，這種控制目標(biāo)是安全的。最后聊一下中危和低危人群，他們的目標(biāo)相對(duì)寬松，目標(biāo)值是 < 2.6 mmol/L。

如果您只是單純的血脂偏高，沒有高血壓、糖尿病等其他問題，年紀(jì)也比較輕，那么您可能屬于中低危人群。對(duì)于這部分人群，我們的策略是“長(zhǎng)期監(jiān)控，防患未然”。目前的共識(shí)是，低密度脂蛋白膽固醇控制在小于2.6 mmol/L就是比較理想的狀態(tài) 。當(dāng)然，這絕不意味著可以放任不管，保持健康的生活方式永遠(yuǎn)是第一位的。

聊到這里，有一個(gè)問題不知道朋友們有沒有想過(guò)，低密度脂蛋白膽固醇是越低越好嗎？降到“零”安全嗎？這是大家最關(guān)心，也是最具爭(zhēng)議性的問題。隨著他汀類藥物，以及更新更強(qiáng)的PCSK9抑制劑等降脂藥物的出現(xiàn)，我們可以把低密度脂蛋白膽固醇降到非常低的水平，甚至低于0.5 mmol/L。那么，這么低的水平安全嗎？會(huì)不會(huì)對(duì)身體有傷害？

大量的臨床研究給了我們答案。即便將低密度脂蛋白膽固醇降至非常低的水平，不僅沒有觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)，反而還能持續(xù)帶來(lái)心血管獲益 。這些研究涉及數(shù)萬(wàn)名患者，隨訪多年，得出的結(jié)論是，在目前的研究范圍內(nèi)，“越低越好”的趨勢(shì)是明確的，尤其對(duì)于極高危的朋友。

有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，膽固醇是合成細(xì)胞膜、激素的重要原料，很多人擔(dān)心降得太低會(huì)影響正常生理功能。但實(shí)際上，我們身體絕大部分細(xì)胞都能自己合成所需的膽固醇，并不完全依賴血液中的低密度脂蛋白膽固醇來(lái)供應(yīng)。即使血液中的低密度脂蛋白膽固醇水平極低，也足以滿足身體所需，更為重要的是，目前的研究并未發(fā)現(xiàn)極低的低密度脂蛋白膽固醇水平與癌癥、出血性腦卒中或神經(jīng)認(rèn)知功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)有明確的關(guān)聯(lián)。

所以，對(duì)于高危和極高危的朋友，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，我們追求更低的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)是安全且獲益巨大的。我們擔(dān)心的不應(yīng)該是“降得太低”，而應(yīng)該是“降得不夠低、不達(dá)標(biāo)”。有數(shù)據(jù)顯示，全球仍有超過(guò)70%的高危病人，其低密度脂蛋白膽固醇水平未能達(dá)到指南推薦的目標(biāo) ，這才是我們面臨的真正挑戰(zhàn)。

到這里，今天的內(nèi)容就差不多聊完了，張醫(yī)生想提醒朋友們的是，管理血脂不是一場(chǎng)百米沖刺，而是一場(chǎng)需要終身堅(jiān)持的馬拉松。它需要的不僅僅是幾片藥，更是一種健康的生活態(tài)度和科學(xué)的管理智慧。

從今天起，通過(guò)健康的飲食、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)和必要的藥物治療，將血管里的低密度脂蛋白膽固醇牢牢控制在安全線以下，為自己的心臟和大腦筑起一道堅(jiān)實(shí)的健康防線。這不僅是對(duì)自己負(fù)責(zé)，更是對(duì)愛我們和我們所愛的人，最大的責(zé)任。