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11月26日,正在進(jìn)行大型維修工程的香港大埔宏福苑發(fā)生大火。截至12月2日下午4點(diǎn),火災(zāi)已造成156人遇難,仍有30人失聯(lián)。警方正循3個(gè)方向就大埔火災(zāi)展開調(diào)查,包括火警起因、火警快速蔓延原因、涉案公司和人物在本案中的角色和刑責(zé)。C計(jì)劃想與你探討:
● 目前經(jīng)官方披露的火災(zāi)直接原因是什么?
● 在后續(xù)調(diào)查中,出現(xiàn)了哪些思維謬誤,差點(diǎn)誤導(dǎo)調(diào)查方向?
● 就目前的事件進(jìn)展中,我們能吸取哪些教訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)?
文字版總結(jié):
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起火原因、火情快速蔓延原因
目前特區(qū)政府披露的火警起因、快速蔓延的直接原因主要是兩個(gè):一個(gè)是在所有窗戶上安裝的發(fā)泡膠板,一個(gè)是未符合防火標(biāo)準(zhǔn)的外墻保護(hù)網(wǎng)。
對(duì)于發(fā)泡膠板,警方在未被火勢(shì)波及的宏志閣(宏福苑其中一棟樓宇) 現(xiàn)場(chǎng)提取了窗戶上安裝的發(fā)泡膠板樣本,并將樣本送交香港政府化驗(yàn)所進(jìn)行專業(yè)檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)該發(fā)泡膠板屬于高度易燃材料。
而對(duì)于未符合防火標(biāo)準(zhǔn)的外墻保護(hù)網(wǎng),官方表示,是“涉案人員為了節(jié)約成本,將不符合阻燃標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)網(wǎng)混入工程使用”——涉事大廈外圍棚架的保護(hù)網(wǎng)在今年7月臺(tái)風(fēng)期間受損,有涉案人士從一間本地供應(yīng)商處,以每卷54港元分批購買2300卷未達(dá)阻燃標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)網(wǎng)更換。而10月底,香港中環(huán)發(fā)生一宗涉及棚架保護(hù)網(wǎng)的火警。而涉案人員為了應(yīng)付抽查,又以每卷100港元購買115卷合標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)網(wǎng),裝在每座大廈的棚腳上,成功通過此后的測(cè)試。
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/火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)/
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調(diào)查中出現(xiàn)的
“幸存者偏差”謬誤
保安局局長鄧炳強(qiáng)曾在11月28日下午的記者會(huì)上透露,初步化驗(yàn)顯示大樓的外圍棚架保護(hù)網(wǎng)符合阻燃要求。
而這一檢測(cè)結(jié)果,的確與火災(zāi)前,承建商于10月向房屋局獨(dú)立審查組提供棚網(wǎng)測(cè)試報(bào)告、審查組人員于11月現(xiàn)場(chǎng)抽樣(用火燃點(diǎn)棚網(wǎng)物料,未發(fā)現(xiàn)助燃情況)結(jié)果相符。
但是火災(zāi)后的初步化驗(yàn),是在大火并未完全撲滅,由警方在未被火勢(shì)波及的宏志閣底層取下部分棚網(wǎng)進(jìn)行化驗(yàn)。
由于這一結(jié)果與專家、消防員的觀察并不一致,所以警方在大火撲滅后,又進(jìn)一步在不同地方獲取了20個(gè)棚網(wǎng)樣本進(jìn)行調(diào)查,包括平時(shí)很難到達(dá),連消防員都要爬進(jìn)去才能取樣的地方,最終發(fā)現(xiàn)了7個(gè)樣本不符合阻燃標(biāo)準(zhǔn)。
鄧炳強(qiáng)在12月1日的記者會(huì)上解釋稱:“在隨手可得的棚網(wǎng)樣本里,合格機(jī)率越高;相反,在一些較難取得樣本的地方,合格率越低。”
這是一個(gè)典型的“幸存者偏差”思維謬誤。造成第一次棚網(wǎng)取樣結(jié)論錯(cuò)誤的原因,除了涉案人員將合格產(chǎn)品安裝在棚腳等更易得的位置外,還有一個(gè)重要原因是:在大火中留下的棚網(wǎng),本來阻燃性就更好。而阻燃性差的不合格產(chǎn)品,已經(jīng)在大火中燒掉了。而阻燃性高的棚網(wǎng)就成為了“幸存者”。在“幸存者”中取樣,結(jié)果顯然是有大偏差的(其邏輯類似于在高鐵上問:您買到票了嗎?回答大部分是“買到了”一樣)。
所以在調(diào)查時(shí),除了要在保留較為完好的棚網(wǎng)里取樣,也要在被燒得所剩無幾的棚網(wǎng)中取樣,如此才能避免陷入“幸存者偏差”。
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/宏福苑小區(qū)不同樓棟受損程度不同/
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我們能從中吸取
哪些教訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)?
11月28日保安局局長鄧炳強(qiáng)在記者會(huì)上公布的“棚網(wǎng)阻燃性符合要求”的結(jié)論,立刻遭到了專家學(xué)者的公開質(zhì)疑。香港執(zhí)業(yè)安全師學(xué)會(huì)會(huì)長李光升曾在電臺(tái)節(jié)目中直言,相信宏福苑大樓的維修棚網(wǎng)沒有阻燃性能,以致火勢(shì)蔓延得如此快。
而 也正是這些質(zhì)疑的聲音,推動(dòng)了第二次雖然麻煩但更全面的取樣,最終推翻了第一次的結(jié)論,將嫌疑人鎖定在有機(jī)會(huì)采買、接觸棚網(wǎng)的范圍中。
香港 宏福苑大火的調(diào)查進(jìn)展,無論是有關(guān)物(竹架、發(fā)泡膠板、棚網(wǎng))、人(受災(zāi)居民、承建商、政府相關(guān)責(zé)任人),還是制度(獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)、監(jiān)督制衡機(jī)制等),無一不牽動(dòng)我們的心。
就目前信息有限的事件進(jìn)展中,我們?nèi)钥梢晕〉慕逃?xùn)、學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)是:
一個(gè)健康的、正常的社會(huì),應(yīng)該允許有不同的聲音,提出質(zhì)疑,甚至反對(duì)。而政府應(yīng)當(dāng)重視不同角度的觀點(diǎn),謹(jǐn)慎判斷,當(dāng)社會(huì)各方理性的聲音匯聚到一起,我們才有可能更快地抵達(dá)真相。
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/吊唁的人排成長隊(duì)/
文案:藍(lán)方
編輯:南木
排版:南木
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