何帆律師：重疾險拒賠“嚴重的脊髓內腫瘤”怎么辦？

一、案情簡介

2021年9月，張先生化名因持續性背痛前往湘雅二醫院就診，經MRI檢查發現胸椎管內占位性病變。隨后在多家三甲醫院輾轉求診，最終于2022年5月在中南大學湘雅醫院確診為“脊髓惡性腫瘤（T47細胞膠質瘤）”，并接受了腫瘤切除手術治療。

術后180天，張先生仍無法獨立行走，需依靠輪椅移動，日常生活完全依賴他人協助進食和轉移。其家屬依據投保的“國壽附加樂學無憂重大疾病保險（D）款”提出理賠申請，要求支付10萬元重大疾病保險金。

不過，保險公司以“保險期間已經到期” “不符合合同中約定的神經系統損害標準”為由不予賠付，張先生家人不服，遂提起訴訟，法院經審理認為，保險合同對保險期間有兩種解釋：保單寫明是半年，但條款規定最長可達一年，應朝著對提供格式條款一方不利的方向進行解釋，于是判決保險公司支付全部保險金。

這起案件，表面上看似簡單，實則牽涉到保險合同解釋規則，格式條款的效力，醫學診斷與保險定義之間的沖突等，諸多法律方面的問題。我作為曾經擔任過基層法院員額法官，審理過大概百件左右保險糾紛案件，并且長期擔任保險公司法律顧問的律師，深深明白這類案件背后，隱藏著的復雜博弈。

特別是遇到像“嚴重脊髓內腫瘤”這樣高度專業的重疾定義之時，普通的投保人，往往難以明晰條款的真實含義。不過保險公司時常借著術語的模糊性，將舉證責任予以顛倒等手段，以此來逃避賠付責任。

今天，我將從法律與醫學交叉的視角，帶您深入剖析這一類重疾險拒賠案件的本質邏輯。

二、保險合同如何定義“嚴重的脊髓內腫瘤”

我們來看一份典型的重疾險條款中關于“嚴重的脊髓內腫瘤”的定義：

指脊髓內腫瘤，并且此腫瘤造成脊髓損害導致癱瘓。須滿足下列所有條件：

（1）被保險人實際接受了腫瘤切除的手術治療；

（2）手術180天后遺留下列神經系統損害，無法獨立完成下列任何一項基本日常生活活動：

a. 移動：自己從一個房間到另一個房間；

b. 進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中。

非脊髓內的其他椎管內腫瘤、脊柱腫瘤、神經纖維瘤不在保障范圍內。

該條款表面看似清晰，實則采用了復合型認定結構：不以單一病癥為判定依據，而是通過四項要件的組合構建了一套綜合評估體系：病理類型必須是“脊髓內腫瘤”，必須接受“腫瘤切除手術”，手術180天后仍存在特定功能障礙，功能障礙達到影響兩項基本生活能力的程度。

在重大疾病保險中，這種“復合型”的界定方式，相當常見。采取這種方式主要是為了降低賠付的風險。從法律這個角度來看，此類設計很容易引發爭議，特別是當醫學實踐與合同條款的表述有差異時。

舉例而言，“脊髓內腫瘤”是否包含膠質瘤，以及室管膜瘤這類病理亞型呢？“腫瘤切除手術”是否包含微創介入，或是放射治療呢？“移動”所指的是于平地上進行短距離的活動，這樣像這樣使用助行器的情形是否屬于呢？倘若這些細節未得到明確的解釋，便很容易成為被拒賠理由。

此條款將“非脊髓內的別的椎管內腫瘤”排除在外，這意味著，即便患者確診屬于椎管內有占位情況、做了開顱手術、術后癱瘓了，只要腫瘤在硬膜外或者馬尾區域，便不在賠付的范圍里頭。

我在法院工作期間，曾經手過這樣一樁類似案件：有一患者被診斷為“胸段椎管內腫物”，盡管病理已確診為惡性，不過保險公司卻以影像報告寫的是“硬膜外生長”為由稱其不屬于“脊髓內腫瘤”，不予理賠，最終法院采納了神經外科專家的意見，認為腫瘤實質已侵犯脊髓組織，符合合同所規定的病癥。

三、如何判斷自己是否符合“嚴重的脊髓內腫瘤”的理賠條件

很多人以為，只要醫院出具了“脊髓腫瘤”診斷書就可以直接申請理賠。這是極大的誤解。

真正的判斷流程，應當分為三個層次。

第一層：醫學診斷是否匹配保險定義

首先需先核實，病理報告是否明確指向“脊髓內”起源例如“節細胞膠質瘤”，以及“星形細胞瘤”。若其出現在脊髓實質內，一般能夠被納入保障范圍；但要是僅僅為“椎管內占位”，還有“神經鞘瘤”，以及“硬膜外轉移瘤”等情況很可能就會被排除。

其次留意影像學報告當中的關鍵詞，比如“髓內” “髓外硬膜下” “硬膜外”這幾個術語，在神經外科中有著嚴格區分的：

“髓內”：腫瘤位于脊髓內部，屬于本病保障范圍

“髓外硬膜下”：如神經鞘瘤、腦膜瘤，雖在椎管內但不在脊髓內，通常不賠

“硬膜外”：經常出現在轉移瘤或者感染性病變當中，需明確將它排除掉

辦理這類案件時，我常對當事人說，讓他們去調取原始的MRI報告以及手術記錄，著重查找諸如“腫瘤主體處在T4到T7脊髓中央管周圍” “手術中可見腫瘤與灰質長在一起”這類描述的內容，將這些作為支撐“脊髓內”屬性的關鍵依據。

第二層：治療方式是否符合“手術切除”要求

條款要求“實際接受了腫瘤切除的手術治療”。這里有兩個陷阱：

“切除”不等同于“減壓”或者“活檢”：如果僅做了椎板切除減壓手術、穿刺活檢手術，沒有將腫瘤主體完整切除掉，保險公司很可能仍會稱不符合相關條件。

現代醫學發展帶來的新挑戰：部分低級別膠質瘤運用立體定向放療或者靶向藥物來進行控制，以此避開創傷性手術，這時候即使病情挺較為嚴重，也有可能因為“沒做手術”而被拒絕賠償。

這就引出了一個深刻的法理問題：保險合同能否以幾十年前的醫療標準，限制今日的先進治療手段

參考（2020)閩01民終2195號判決，法院明確指出：“保險合同以格式條款對被保險人所患疾病的治療方式予以限制，不當加重被保險人治療風險，屬于排除被保險人依法享有的權利的情形，相關條款應認定為無效。”該案中主動脈夾層患者選擇微創支架植入術而非傳統開胸手術，法院仍判令保險公司賠付。

同樣的道理，如果脊髓腫瘤患者依據醫學方面的評估選擇保守治療或者精準放療，不能因為患者沒做高風險的切除術便沒了理賠的資格。

第三層：功能障礙是否達到“無法獨立完成基本生活活動”的程度

這是最容易被人們所忽視的一個環節。許多患者在術后的短期內，恢復狀況良好，不過在180天之后，卻出現了進行性的神經退化現象，到了這個時候，才真正地符合條款所提出的要求。

需要注意，“移動”著重的是自主能力，如果需依靠他人的攙扶或者輪椅，這意味著失去了基本自主生活的能力。

“進食”指從容器中取食入口的動作，若手部肌力不足、協調障礙，也構成受限。

實際操作的時候，保險公司常會要求提供《日常生活能力評定表》，或者第三方康復機構所出具的評估報告。倘若缺少此類材料，極有可能便會以“證據欠缺”作為托辭，進而拒絕予以賠償。

因此，我建議患者在做完手術之后，定期將康復記錄、護理日志以及視頻資料等保留好，形成完整的功能障礙證據鏈。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反擊路徑

結合我多年代理此類案件的經驗，保險公司拒賠主要集中在以下四類理由，每一類都有相應的法律應對策略：

拒賠理由一：“不屬于合同約定的重大疾病范圍”

典型話術：“您所患的是椎管內腫瘤，不是脊髓內腫瘤’。”

反駁觀點：

根據《中華人民共和國保險法》第十七條，保險人對免責條款負有提示和明確說明義務。若未就“脊髓內”與“椎管內”的醫學區別進行解釋，該排除性條款不產生效力。

更為關鍵的是，《中國保險監督管理委員會關于印發人身保險條款存在問題示例的通知》第五條明確指出：“對‘當地’‘本公司認可的醫療機構’等表述不清的用語，易引起理解分歧，應予規范。”舉個例子來說，“脊髓內腫瘤”作為專業術語，如果沒有附上醫學解釋或者圖示說明，投保人無法精準知曉其邊界，此時應朝著對保險公司不利的方向進行解釋。

除此之外，依依據《中華人民共和國民法典》第四百九十七條，提供格式條款一方不合理地排除對方主要權利的，該條款無效。將實質損害相同的疾病因解剖位置細微差異排除在外，顯然違背公平原則。

拒賠理由二：“未接受腫瘤切除手術”

典型話術：“您只做了椎板切除+減壓術未完整切除腫瘤。”

反駁觀點：

此處需說明對“切除”一詞的闡釋，若合同中未對“切除”進行定義，便需依據醫學常識來判定，在神經外科的實際操作中，由于脊髓組織較為脆弱，若將高風險區域的腫瘤完全切除，極有可能致使永久癱瘓，所以醫生通常會采用“部分切除并配合輔助治療”這一方案。

在這種情況下，若患者已接受侵入性開胸開腹手術、腫瘤組織被取出送檢、術后病理確診為惡性，即可視為履行了“手術治療”義務。

進一步而言，根據《中華人民共和國保險法》第十九條，采用格式條款訂立的保險合同中，免除保險人依法應承擔的義務或排除被保險人依法享有權利的條款無效。強制要求“全切”不僅不符合個體化醫療原則，也變相剝奪了患者選擇安全治療方案的權利。

拒賠理由三：“術后180天內功能恢復，不構成永久性損害”

典型的表述就是：“出院記錄寫著您能夠自己走路，這可不滿足癱瘓的標準，”

反駁觀點:

神經系統損傷存在遲發性且是逐步發展的特性，不少脊髓腫瘤患者術后剛開始能憑借代償機制保持行動能力，但是隨著時間推移，就會出現繼發性的空洞化、萎縮狀況，最終就喪失功能。

若保險公司僅以出院小結為由否定后續損害，顯然違背醫學發展的客觀規律。當前司法實踐中，法院日益傾向于采納司法鑒定的"參與度"分析，以此科學認定因果關系。

在某個案子當中，棗莊正平司法鑒定所認定：“腰椎骨折系在骨質疏松基礎上遭受外傷所致，損害參與度處于56%至95%區間”法院最終判定保險公司全額賠償，原因在于，受害人特殊體質無法使侵權人責任減輕。

同樣的道理，脊髓損傷之后的功能衰退過程，不能因為一開始恢復得不錯，就否定它和原發病之間的因果聯系，只要存有現有的證據能證明功能障礙，而且和手術是直接相關的，就應支持理賠。

拒賠理由四：“保險期間已屆滿”或“等待期未過”

典型話術：“您確診時間為2022年5月，而保單有效期至2022年2月。”

反駁觀點：

此屬典型“保險期間沖突”情形如同本文開頭案例，保單載“保險期間6個月”，而條款規定“最長一年”，若二者存矛盾，依據《中華人民共和國民法典》第四百九十八條，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。

保險合同由保險公司單方擬定，投保人并無協商權。若保險公司未能舉證證明已就保險期間向投保人明確說明，該不利后果應由其自身承擔。

我在擔任保險公司法律顧問期間，我曾參與多款保險合同的條款修訂。這段經歷使我深刻理解條款的設計邏輯，能夠精準識別其中的漏洞與解釋空間。

結語

“嚴重的脊髓內腫瘤”不僅僅是一個醫學名詞，它背后是一個家庭的崩潰，一場與死神賽跑的抗爭。當患者躺在病床上，忍受著劇痛與癱瘓的折磨時，他們最需要的不僅是藥物和手術刀，更是那份曾經簽署保單時所寄托的期待。

然而保險公司的拒賠，常不是因為技術性的小毛病，而是出于控制成本的本能反應，它們用復雜的術語、苛刻的條件、模糊的標準搭起一道道防線，想要將賠付責任攔在外面。

保險并不是玩弄文字游戲，而是肩負著一份社會責任。作為一名985高校培養的法律人，多年的司法實踐讓我堅信：法律的核心價值不僅在于定分止爭，更在于通過制度性安排糾正天然的力量失衡，為弱勢一方構建實質性的公平保障。

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