心律失常還是冠心病？看到這個心電圖，確診變誤診！

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千萬不要忽略了Δ波。

撰文：小糖豆

我猜看到這個題目的您一定是一臉懵，雖然兩個都是綜合征，但分屬于心律失常和冠心病領域，完全不 搭邊 ，怎么還鑒別不清楚呢？那么通過這個病例我們來好好聊一聊。

背景

老張是當地的一名商人，平時白天忙公事，晚上忙應酬，煙酒茶不離身。雖說身體已經出現了報警——“三高”，但他從不吃藥 。

第一幕：急診

這天，老張宴請重要客戶，席間一桌人吞云吐霧，推杯換盞，好不熱鬧，煙是一根接一根，酒是一杯又一杯，不知已到后半夜 。

這時，老張感覺胸口有點憋悶，以為是酒喝多了，趕緊泡了杯濃茶解酒，過了10來分鐘，癥狀不但沒有緩解，反而加重了 。一旁的秘書看到老張不舒服，趕緊撥打了120。

凌晨三點的急診科，依舊是熙熙攘攘，這時120的警報聲再次響起 。

救護車呼嘯而至，急救人員快步將老張送入診室，此時的老張已是面色青灰，眉頭緊蹙 。隨行醫生跟小李說，老張胸悶已經半小時了，目前仍未緩解。

護士立即連接心電監護，體溫36.5℃，心率75次/分，血壓100/60 mmHg，血氧飽和度96%。小張一邊詢問老張的病史，一邊做心電圖（圖1）。

圖1 就診心電圖

小李拿起心電圖反復斟酌，圖中QRS波起始可見delta波，V1導聯delta波向上提示A型預激，但V3-V5導聯ST段壓低明顯，T波高尖。此時，肌鈣蛋白結果回報——0.015 ng/m l ，在正常范圍。

小李請來心內科小王醫生會診，小王詢問了仍處于胸悶狀態的老張，又看了看心電圖，說“這應該是預激（WPW）合并de Winter，得行緊急冠脈造影檢查！”。

第二幕：導管室

冠狀動脈造影顯示前降支（LAD）近中段動脈完全閉塞，可見血栓影。經過一番處理，最終于植入1枚支架，術后TIMI血流3級，老張癥狀逐漸消失。

術后心電圖（圖2）顯示delta波仍存在，但壓低的ST段和高尖的T波消失，表明沒有發生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。但矛盾的是，第6個心動周期V 1 ～V 3 導聯可見病理性Q波，V 1 ～V 5 導聯ST段抬高 ， 這一變化卻提示急性廣泛前壁STEMI 。

圖2 術后心電圖

第三幕：病房

術后老張被送到了CCU病房，此時的他 癥狀 已經 緩解 。術后 8 小時復查的肌鈣蛋白I為4.57 ng/m l （參考值 <0.028 ng/m l ），結合術后心電圖考慮老張是WPW合并急性廣泛前壁STEMI。

1周后老張出院了，經歷了這次生死時速，他看明白了很多事，決心戒煙戒酒，調整自己的工作和生活方式，按時吃藥，定期復查。

故事到此告一段落，這是一個值得我們深入思考的病例。 為什么 開始 醫生 會 誤判 為 WPW合并de Winter？ 這就要 從兩者 的心電圖說起。

WPW的概述

1

定義

1930年，Louis Wolff 、 John Parkinson及Paul Dudley White首先描述了一種見于無器質性心臟病患者，表現為竇性心律下PR間期縮短并出現預激波形（delta波）的心電圖，稱為心室預激 ，當患者出現心動過速時，即為預激綜合征 ，并將此命名為 Wolff-Parkinson-White （ WPW ）綜合征 。

就本例而言，因老張未發作心動過速，應準確定義為心室預激，而不是WPW綜合征。

2

心電圖形成機制及其特征

心房激動可從房室結—希普系統（正路）與房室旁路兩條途徑同時下傳心室。從正路下傳的激動在房室結需經“房室傳導延擱” ，從旁路下傳的激動則快速而直接，先于前者到達心室，引起旁路附著處的心室肌預先除極，形成QRS波群起始部的預激波。但該激動在心室內由心肌細胞傳導擴布，速度緩慢，故預激波表現得緩慢而粗鈍。沿正路下傳的沖動，雖到達心室晚，但在心室內傳導速度快，快速除極其他部分心室肌，構成QRS波群的中、后部分。

若旁路僅引起部分心室肌預先除極，QRS波形改變較輕，稱為完全性心室預激；若旁路造成全部心室肌提前除極，QRS波群寬大畸形明顯，稱為完全性心室預激（圖3、4）。

圖3 心室預激心電圖特征

圖4 不完全性與完全性心室預激示意圖

心電圖特征：（1）PR間期<0.12秒；（2）QRS波起始部可見delta波 ；（3）QRS波≥0.11秒；（4）PJ間期正常（<0.27秒） ，完全性心室預激者，PJ間期延長；（ 5）可出現繼發性ST-T改變。

其實本例中需要關注的也是我們工作中最容易忽視的繼發性ST-T改變。本例中老張的心電圖QRS根據寬度應屬于不完全性心室預激，根據上述的心電圖形成機制，前半部分由房室旁路形成，后半部分由正路形成，因此繼發性ST-T改變應該比較輕。

而當興奮完全由房室旁路下傳，QRS波不但寬，而且繼發性ST-T改變更加明顯。這 種繼發性ST-T改變是源于心肌細胞興奮傳導的電極方向所致。

正常傳導時，興奮傳導心室，除極自心內膜至心外膜，但復極由心外膜至心內膜，因此正常心電圖QRS波與T波方向相同 。

而當出現心室傳導延遲時（如心肌肥厚、室性早搏、心肌缺血、旁路前傳、束支傳導阻滯和室內傳導阻滯等），除極自心內膜至心外膜傳導時間延長，當除極信號還未到達心外膜，此時心內膜還是復極，心電圖表現為QRS波與T波方向相反，這形成了所謂的繼發性ST-T改變。

說到ST-T改變，我們不得不說一下de Winter綜合征。

de Winter綜合征的概述

該綜合征主要由左前降支近端發生次全或完全閉塞引起。

心電圖特征：（1）V1～V6導聯ST段下移＞0.1mV（上斜型） ； （2）胸導聯T波高聳并對稱。除此之外還可有以下表現：（3）aVR導聯J點抬高，可達0.2mV ； （4）下壁導聯可出現J點下移、ST段呈上斜型壓低 ； （5）QRS波時限正常或輕度延長（圖5）。

圖5 de Winter綜合征心電圖

de Winter綜合征被稱為急性前壁STEMI的等危癥，通過術后心電圖我們可以看出， 患者 雖然經過了急診PCI治療，仍然顯示 出 部分心肌的損傷。

總結

教科書上教給我們的是典型心電圖的表現，需要我們真正掌握典型心電圖的特征，當不同的心電圖混在一起時，我們需要迅速準確鑒別，以免延誤病情。

參考文獻：

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[3]. 張新民. 臨床心電圖分析與診斷（第2版）. 人民衛生出版社，2017.

[4]. 何方田. 臨床心電圖精典：從分析思路到診斷規范. 浙江大學出版社, 2018.

[5]. 葛均波等. 內科學．心血管內科分冊（第2版）. 人民衛生出版社, 2022.

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責任編輯：銀子

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