智能監(jiān)管新規(guī)來(lái)了，基層醫(yī)保如何接得住、用得好？

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室近日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），明確在2025年12月底前，全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)至少將50種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管覆蓋范圍。這一工作從試點(diǎn)到全覆蓋分三個(gè)階段推進(jìn)，最終在2026年12月底前實(shí)現(xiàn)全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流醫(yī)保藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，并形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管規(guī)則和相關(guān)工作有效銜接機(jī)制。

聚焦三個(gè)關(guān)鍵維度，構(gòu)建全鏈條、立體化智慧防控體系

此次智能監(jiān)管工作瞄準(zhǔn)“超量開(kāi)藥”源頭，從三個(gè)關(guān)鍵維度著手，致力構(gòu)建一個(gè)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的全鏈條、立體化智慧防控體系。

一是在藥品監(jiān)管方面，新規(guī)緊盯三類重點(diǎn)醫(yī)保藥品：在查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件中頻繁涉及的重點(diǎn)藥品；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額較高、排名靠前，醫(yī)保基金支出異常增長(zhǎng)重點(diǎn)藥品；倒賣需求量高、獲利空間大的重點(diǎn)藥品。二是在異常行為監(jiān)控方面，新規(guī)聚焦三種重點(diǎn)異常行為：一定時(shí)期內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購(gòu)藥行為；短時(shí)間內(nèi)在病情和用藥需求無(wú)明顯變化情況下跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購(gòu)藥行為；短時(shí)間內(nèi)頻繁購(gòu)藥、冒名購(gòu)藥等異常購(gòu)藥行為。三是在監(jiān)管對(duì)象方面，新規(guī)鎖定三類重點(diǎn)目標(biāo)：涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開(kāi)藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的參保人員；超量開(kāi)藥行為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其科室；涉嫌協(xié)助、誘導(dǎo)他人違規(guī)超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥的醫(yī)務(wù)人員。

本次智能監(jiān)管工作的核心是以信息技術(shù)驅(qū)動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新，依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，以藥品追溯碼、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、參保人購(gòu)藥軌跡等多元數(shù)據(jù)整合構(gòu)建藥品行為人員相關(guān)聯(lián)的分析框架，通過(guò)大數(shù)據(jù)建模動(dòng)態(tài)分析、篩查、鎖定重點(diǎn)醫(yī)保藥品、重點(diǎn)異常行為，進(jìn)一步對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象精準(zhǔn)“畫像”，讓監(jiān)管目標(biāo)更清晰，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效率有效提升；同時(shí)信息技術(shù)將結(jié)合臨床場(chǎng)景動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)適配機(jī)制，統(tǒng)一平衡“精準(zhǔn)監(jiān)管”與“臨床友好”，依托醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)提醒預(yù)警功能模塊，將監(jiān)管規(guī)則嵌入診療、購(gòu)藥的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥等行為實(shí)時(shí)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管關(guān)口前移，把違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)遏制在“萌芽”狀態(tài)。

從人防到智控，智能監(jiān)管筑牢醫(yī)保基金安全防線

縱觀2025年國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管政策，常態(tài)化監(jiān)管是基礎(chǔ)，專項(xiàng)整治行動(dòng)如“百日行動(dòng)”則提供重點(diǎn)打擊（《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”的通知》），智能監(jiān)管制度建設(shè)是技術(shù)支撐（《關(guān)于開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》），而即將實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》將為監(jiān)管執(zhí)法提供明確依據(jù)，推動(dòng)法治化、規(guī)范化監(jiān)管。《進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》是2025年監(jiān)管政策體系中的關(guān)鍵組件，有著承上啟下的重要意義，具體體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

《通知》作為智能監(jiān)管重要舉措為“專項(xiàng)整治”提供核心技術(shù)支撐。今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等多部門在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保基金突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，以藥品追溯碼異常線索為抓手對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌倒賣“回流藥”開(kāi)展全面核查。2025年9月25日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的“百日行動(dòng)”將違規(guī)超量開(kāi)藥列為三大打擊重點(diǎn)之一，而《進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》的出臺(tái)，正是為發(fā)現(xiàn)和鎖定這類違規(guī)行為提供具體的技術(shù)手段和操作路徑，應(yīng)用大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及人工智能技術(shù)精準(zhǔn)識(shí)別異常行為，揪出違規(guī)違法重點(diǎn)對(duì)象，為專項(xiàng)整治行動(dòng)安插“火眼金睛”。

《通知》是智能監(jiān)管工作推進(jìn)的具體實(shí)踐深化，是對(duì)常態(tài)化監(jiān)管意見(jiàn)中“強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用”要求的呼應(yīng)，也是智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作的細(xì)化。《通知》針對(duì)超量開(kāi)藥、倒賣醫(yī)保藥品源頭，明確三個(gè)階段時(shí)間表，覆蓋50種到100種乃至全部重點(diǎn)藥品的清晰路線圖，構(gòu)建合理用藥、基金安全的篩查、分析、預(yù)警智能防線，是智能監(jiān)管創(chuàng)新制度在全國(guó)范圍落地的具體施工圖。

《通知》為“法治規(guī)范”提供了執(zhí)法依據(jù)，明確何為“超量”與“異常”，充分尊重臨床診療實(shí)際，將參保群眾合理用藥需求與違規(guī)超量開(kāi)藥等行為嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)，保證政策的彈性與溫度；《通知》還具體界定了三類重點(diǎn)藥品、三種重點(diǎn)異常行為和三類重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，這些都增強(qiáng)了政策的可操作性。

作為醫(yī)保基層工作者，近幾年親身體驗(yàn)到信息技術(shù)革新助力基層醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展的變化：從傳統(tǒng)的人工抽查到智能穿透，在過(guò)去傳統(tǒng)的監(jiān)管檢查過(guò)程中，主要依賴人工現(xiàn)場(chǎng)抽查和事后回訪、分析比對(duì)等方式，常常因?yàn)楦采w面窄、效率低、查找違規(guī)違法問(wèn)題局限于表面，一些專業(yè)、隱匿的違規(guī)違法行為很難被發(fā)現(xiàn)。隨著全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建成，以醫(yī)保信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，通過(guò)信息技術(shù)建設(shè)對(duì)醫(yī)保基金使用全流程、全場(chǎng)景實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)監(jiān)控，讓醫(yī)保基金監(jiān)管從過(guò)去“人海戰(zhàn)術(shù)”轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，從事后查處轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防，從局部抽查轉(zhuǎn)向全覆蓋、深入穿透，醫(yī)保基金監(jiān)管方式正經(jīng)歷著一場(chǎng)深刻的變革。《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》出臺(tái)標(biāo)志醫(yī)保基金智能監(jiān)管進(jìn)入一個(gè)全新階段，醫(yī)保基金監(jiān)管在信息技術(shù)大力支持下將更科學(xué)、精準(zhǔn)、高效，更好的保障人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。

基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)該如何精準(zhǔn)發(fā)力、如期達(dá)標(biāo)？

對(duì)于基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，在2026年12月底全面落實(shí)智能監(jiān)管新規(guī)要求，筆者認(rèn)為面臨以下幾方面挑戰(zhàn)：一是技術(shù)挑戰(zhàn)。基層醫(yī)保信息化建設(shè)相對(duì)滯后，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)各異，信息化水平參差不齊；技術(shù)與管理復(fù)合型人才匱乏等現(xiàn)實(shí)情況讓智能監(jiān)管新規(guī)落地面臨一些實(shí)際困難。二是協(xié)同挑戰(zhàn)。部分基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可能因信息技術(shù)改造成本高、短期收益不明顯等原因，對(duì)配合醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)接、建立“超量用藥”等違規(guī)預(yù)警系統(tǒng)積極性不高；對(duì)于智能監(jiān)管新政的傳導(dǎo)與平衡，例如對(duì)“超量用藥”的界定需要兼顧臨床合理需求，對(duì)跨部門職責(zé)協(xié)同都需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門深度配合。三是基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)、管理能力挑戰(zhàn)。基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病、長(zhǎng)處方等相關(guān)政策不熟悉，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管政策不理解；部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在診療數(shù)據(jù)、追溯碼采集不規(guī)范、進(jìn)銷存管理不到位等情況影響數(shù)據(jù)質(zhì)量都會(huì)讓新政落地壓力加大，需要醫(yī)保部門加強(qiáng)引導(dǎo)和督促。

基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何依《通知》要求，于2026年底前落實(shí)目標(biāo)任務(wù)？筆者有以下幾點(diǎn)建議：

一、注重兩個(gè)理念貫徹落實(shí)：

1.《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》出臺(tái)不僅標(biāo)志醫(yī)保智能監(jiān)管進(jìn)入一個(gè)新的階段，也傳遞國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)基金安全注重“事前預(yù)防、源頭治理”的思想。《通知》明確提出“進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管關(guān)口前移、源頭管控”要求，推動(dòng)建立事前預(yù)警防控機(jī)制及信息系統(tǒng)。基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)要貫徹落實(shí)這項(xiàng)理念，保障基金安全要積極從被動(dòng)響應(yīng)向主動(dòng)預(yù)防轉(zhuǎn)變，積極構(gòu)建智能防線，推動(dòng)監(jiān)管前移，變疲于奔命的“消防員”為洞察風(fēng)險(xiǎn)的“預(yù)警員”，減少監(jiān)管成本，提升監(jiān)管效率。

2.平衡監(jiān)管力度與臨床實(shí)際，寬嚴(yán)相濟(jì)避免“一刀切”的理念。《通知》提出尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床合理用藥需求，將合理用藥與違規(guī)行為嚴(yán)格區(qū)別，對(duì)合理的備藥需求根據(jù)客觀實(shí)際放寬限制；在違規(guī)處置上，對(duì)主動(dòng)自查自糾退回資金的機(jī)構(gòu)和參保人依法從寬處理；對(duì)性質(zhì)惡劣、屢教不改者堅(jiān)決查處、曝光。對(duì)于基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，貫徹落實(shí)這項(xiàng)理念需要在嚴(yán)格監(jiān)管與保障合理醫(yī)藥需求之間找到平衡點(diǎn)，對(duì)特殊情況合理的醫(yī)藥需求建立特殊反饋處理渠道與機(jī)制，監(jiān)管處罰建立明確分類分級(jí)制度，確保政策執(zhí)行的審慎與包容。

二、做好以下幾項(xiàng)工作：

1.完善信息化系統(tǒng)，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，加快反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)建設(shè)。基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)要積極配合國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管更新系統(tǒng)全面落地應(yīng)用，推動(dòng)數(shù)據(jù)接口改造、藥品追溯碼等環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)接入、規(guī)范使用。引導(dǎo)、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息化基礎(chǔ)建設(shè)，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及技術(shù)服務(wù)廠商責(zé)任，開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)與檢查，強(qiáng)調(diào)信息服務(wù)建設(shè)規(guī)范、高效、安全，保障數(shù)據(jù)質(zhì)量及網(wǎng)絡(luò)聯(lián)調(diào)暢通；基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)同時(shí)也要加強(qiáng)信息技術(shù)人才引進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有工作人員數(shù)字技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)提升數(shù)據(jù)分析和信息系統(tǒng)應(yīng)用能力。

2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)與監(jiān)管并重，深化政策解讀與細(xì)化新政執(zhí)行規(guī)則，加強(qiáng)溝通及培訓(xùn)教育工作。新時(shí)代新階段醫(yī)保基金監(jiān)管必須摒棄“為監(jiān)管而監(jiān)管”孤立思維，要以服務(wù)促監(jiān)管，以監(jiān)管保服務(wù)。基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)要注重對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)前置，積極主動(dòng)下沉定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好監(jiān)管新政解讀服務(wù)，加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)關(guān)于臨床合理診療及信息建設(shè)各方面溝通與合作，增加專項(xiàng)政策培訓(xùn)教育頻次，建立、維護(hù)即時(shí)在線咨詢渠道，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)促有效監(jiān)管，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)守正創(chuàng)新共同推動(dòng)“事前預(yù)防、源頭治理”，同心合力守護(hù)醫(yī)保基金安全。

3.壓實(shí)醫(yī)保“主導(dǎo)”責(zé)任，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，協(xié)同做好智能監(jiān)管新政落地工作。從依托醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)精準(zhǔn)預(yù)警系統(tǒng)，到完善數(shù)據(jù)篩查分析實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流藥品查處懲治有效銜接工作機(jī)制，每個(gè)環(huán)節(jié)每個(gè)細(xì)節(jié)都考驗(yàn)基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)同治理能力。綜合施策，構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、多方協(xié)同共治的“責(zé)任共同體”，壓實(shí)醫(yī)保“主導(dǎo)”責(zé)任，促進(jìn)與衛(wèi)健、市場(chǎng)、公安等部門聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)各方數(shù)據(jù)從“簡(jiǎn)單匯集”向“深度融合與智能驅(qū)動(dòng)”；大力構(gòu)建全鏈條、無(wú)縫銜接協(xié)同執(zhí)法新格局，完善常態(tài)化、專項(xiàng)聯(lián)合檢查機(jī)制，細(xì)化案件移交移送標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化案件聯(lián)合懲戒、及時(shí)曝光，確保智能監(jiān)管新政平穩(wěn)、精準(zhǔn)、高效實(shí)踐應(yīng)用。

作者 | 梁靜

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

熱點(diǎn)文章