破局：間質性肺炎風險、腦膜轉移應對、晚期手術可能 | MDT回顧

整理：雨過天晴

審核：張蕻梅、錢哲、鷹版

在應對肺癌這一復雜疾病時，多學科綜合診療 （MDT）模式通過整合多個科室的專業力量，可為病情復雜的肺癌患者制定更精準的治療方案，同時也為改善患者生活質量帶來顯著幫助。在11月9日舉辦的第八期“肺常守護，北京胸科醫院MDT云端護航行動”線上活動中，主持人北京胸科醫院腫瘤中心鄭曉彬教授介紹，活動自啟動以來已邀請來自腫瘤內科、胸外科、影像科、病理科及放療科等多領域專家，共同為眾多疑難肺癌病例提供了全面、專業的診療建議，解決了患者在治療中遇到的實際困惑。為讓更多患者能夠享受到這一服務，醫院已將MDT會診固定為每周三下午常規舉行，患者可在每周三上午通過腫瘤普通門診進行現場咨詢和預約。

為幫助未能觀看直播的患者及家屬掌握核心內容，小編將第八期會診中的關鍵信息進行了系統梳理與匯總，以期為更多人的抗肺癌之路提供實用參考。

點擊文末左下方【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實際專家講述為主。

主持人

鄭曉彬教授 北京胸科醫院腫瘤中心

討論專家：

林 根教授 北京胸科醫院腫瘤中心

魯葆華教授 北京胸科醫院腫瘤內科

王 沖教授 北京胸科醫院胸外科

田翠孟教授 北京胸科醫院放療科

穆 晶教授 北京胸科醫院病理科

李成海教授 北京胸科醫院影像科

病例一：藥物性肺炎與腦膜轉移的治療策略抉擇

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患者訴求：

1、后續是否還有可能用口服的靶向藥？如果有，還可嘗試什么藥物?

2、有沒有好的辦法平衡間質性肺炎的治療和抗腫瘤治療？今年9月初服用吡非尼酮一周，副作用反應大，頭暈胸悶、腹瀉后停藥，請問是否繼續嘗試使用抗纖維化的藥物?

3、患者目前胸椎轉移處未出現疼痛，是否需要積極治療?

4、目前埃萬妥治療3次+鞘注培美曲塞2次，第3次輸入埃萬妥三天后，出現干咳、胸悶，10月17日胸部CT報雙肺下葉炎癥范圍略增大。請問埃萬妥是否還可以繼續？若不能繼續，還有什么方案可以嘗試？

李成海教授

患者于2023年12月接受肺癌手術后，因術前未對頭顱及肺部進行PET-CT評估，術后1個月即發現腦轉移，無法明確術前是否已存在轉移灶。術后靶向治療1個月后，患者出現肺部病變，期間曾新冠病毒檢測陽性，當時難以鑒別病變為藥物相關性肺炎還是新冠病毒感染所致肺炎。結合影像表現，我更傾向于為藥物相關性肺炎，理由為：新冠病毒感染所致肺炎影像多呈較淡密度影，而該患者病變密度相對較高，且病變偏向單側分布，此影像特征更支持藥物相關因素。后續治療后患者肺部病變有所好轉，但仍殘留部分未完全吸收的病灶。

治療后期，患者雙肺間質性肺炎呈逐漸加重趨勢，同時出現骨轉移，累及胸骨、肋骨及椎體，顱內轉移灶也逐步進展。建議查看頭顱磁共振影像進一步評估，但因未進行增強掃描，影像診斷難度較大。

穆晶教授

患者于2023年接受肺癌根治性手術，術后病理報告顯示為以腺泡型為主的浸潤性腺癌，存在兩處病灶，且伴有肺內淋巴結及縱隔淋巴結轉移。術后組織標本行基因檢測，結果提示存在21號外顯子L861Q基因突變及TP53基因突變；2024年9月腦脊液檢測中，上述兩種基因突變均被檢出，且EGFR L861Q及TP53的突變豐度較此前顯著升高。

腦脊液作為液體活檢標本，僅能開展細胞學涂片檢查，該患者涂片結果未發現癌細胞，但基因檢測檢出微量腫瘤相關基因突變，明確存在腫瘤轉移，且檢測到較高豐度的驅動基因突變。此外，近期腦脊液基因檢測新增EGFR拷貝數擴增，推測此為患者疾病進展的分子學表現之一。

術后標本同時進行了PD-L1檢測，結果顯示TPS小于1%。在非小細胞肺癌診療中，TPS是免疫治療的重要指導指標，該患者TPS小于1%屬于低表達狀態。以上為病理方面的核心信息。

魯葆華教授

結合此前分析，患者雙肺炎癥病變較為嚴重，從臨床表現判斷，大概率與藥物應用相關。回顧診療過程，患者首次使用靶向藥物后即出現肺炎，但僅間隔一個月便換用第二種靶向藥物，推測當時肺部炎癥可能未完全恢復。

當前患者雙肺病變仍較嚴重，首要任務是盡快明確鑒別診斷：肺內病變究竟為感染性疾病，還是與埃萬妥單抗相關的間質性肺病——需注意埃萬妥單抗確實存在引發嚴重肺炎的風險。目前患者使用潑尼松5mg/日促進病變吸收，效果不佳；呲非尼酮、尼達尼布等藥物可進一步防止纖維化進展，但對已形成的病變吸收作用有限。基于此，建議患者如下：

第一，立即完善肺內病變鑒別診斷，明確病變性質為感染性疾病還是埃萬妥單抗相關間質性肺病。若確診為埃萬妥單抗相關間質性肺病，需即刻重啟激素治療或其他促進病變吸收的治療方案，為后續診療創造條件。

第二，關于腦膜轉移及鞘內注射治療：目前腦膜轉移尚未完全明確，頭顱磁共振提示可疑轉移，腰穿結果為陰性；患者11個月前接受過一次鞘內注射，其癥狀緩解與鞘內注射的直接相關性尚不明確，缺乏明確的療效歸因依據。考慮到當前需優先處理雙肺嚴重病變并暫停全身治療，后續若腦膜轉移相關癥狀明確加重，可在密切監測病情的前提下，暫時繼續給予鞘內局部給藥以控制癥狀。

王沖教授

患者目前處于疾病晚期，從外科診療角度而言，已無外科干預的指征。但回顧病例初始狀態，其手術適應癥及術前評估環節存在值得探討之處。術后病理結果顯示，患者存在N1、N2組淋巴結轉移，且肺內有兩處病灶，結合病理結構推斷病變為實性病變。對于此類實性病變，臨床常規需進行全身評估（如胸部CT及其他全身影像學檢查等），以明確是否存在遠處轉移。該患者術前可能因病灶體積較小或CT表現未提示明顯異常，未完善全面的全身評估即行手術，此術前評估流程的完整性存疑。

盡管該評估問題對患者目前的治療已無顯著影響，但為規范后續外科診療流程，具有重要的借鑒意義。需特別強調的是，實性結節與磨玻璃結節的預后差異顯著，即便二者同屬Ⅰ期，實性結節患者的術前評估也需更加謹慎全面。此外，本次未獲取患者術前影像學片子，結合病理特征推測其術前應為實性結節，這進一步印證了術前完善全身評估的必要性。

林根教授

大部分觀點與前述專家一致，患者存在兩大主要矛盾，需優先明確并處理：

第一個為腦膜轉移。盡管腦脊液細胞學檢查未發現癌細胞，但結合患者存在顱內壓增高、中樞神經系統相關癥狀，且腦脊液基因檢測顯示EGFR突變豐度顯著升高，同時影像學表現支持，可明確診斷腦膜轉移。

第二個為嚴重肺間質性改變，已影響呼吸功能。結合病史，需首先完善鑒別診斷：一方面需排除感染，建議行肺泡灌洗檢查，完善灌洗液病原學基因檢測、培養、癌細胞查找及細胞分類等項目；另一方面需重點關注藥物相關因素，從病史分析，埃萬妥所致副作用的可能性最大，該藥確有引發肺間質性改變的風險。此外，還需排除其他并發癥，如埃萬妥可能引發的血栓風險（如肺栓塞），因其可能進一步加重呼吸功能損害。

針對上述矛盾，建議如下：第一，鑒別診斷的同時，需立即停用埃萬妥，若繼續使用可能危及患者生命；同時需迅速給予足量、足療程激素治療，以緩解肺間質性改變，此為挽救生命的關鍵措施，若診斷或治療不及時，可能導致呼吸功能衰竭。當前需優先處理該潛在藥物副作用，暫不考量埃萬妥后續是否可繼續使用及對全身治療的療效。

第二，關于鞘內注射治療的取舍：鞘內注射以局部不良反應為主，雖可能引發骨髓抑制，但在無骨髓抑制且腦膜轉移癥狀嚴重的情況下，可繼續實施。因其對全身影響較小，且一般不會與肺間質性改變的毒性反應疊加。

綜上，兩大矛盾需同時關注，臨床處理中需根據病情發展權衡輕重緩急，優先處理危及生命的肺間質性改變，同時結合腦膜轉移癥狀評估是否開展鞘內注射。

病例二：腦膜轉移的鞘注治療與顱壓管理應對

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患者訴求：

如何有效控制腦膜轉移、穩定病情，同時盡可能維持生活質量，減輕癥狀？

王沖教授

該病例與前述病例存在相似之處，但本例患者術后效果似乎更不理想。前例患者術后尚能維持數年才復發，而此例在術后僅兩個月即出現嚴重復發。由此可見，術前評估環節仍有待加強。從現有資料來看，術前影像學檢查可能不夠充分或未完全展示。因此，強烈建議在類似病例中強化多學科協作（MDT）診療模式。手術治療并非僅由外科醫生單獨決策，而應聯合腫瘤科、影像科、病理科、麻醉科及ICU共同參與討論。對于這類腫瘤負荷較重、病情復雜的患者，應盡可能廣泛征集各學科意見，共同為患者制定更為完善的治療方案。至于本例術后的后續治療，總體來看實施得較為及時。在外科層面，主要意見如上。

穆晶教授

本次解讀的病例與第一例病例高度相似，患者有肺腺癌手術切除病史，雖手術標本的病理結果未納入本次資料，但肺腺癌的病理診斷明確。今年3月患者接受肺穿刺檢查，其病理結果結合免疫組化表達（CK、TTF、NapsinA陽性），進一步證實肺腺癌診斷成立。

該患者接受了多次基因檢測，包括3月肺穿刺組織標本及腦脊液標本檢測，檢測結果顯示，腦脊液中均檢出EGFR L858R基因突變及TP53基因突變。9月腦脊液基因檢測結果顯示，上述兩種基因突變依然存在，且突變豐度均顯著升高。此外，9月檢測還新增了RB1基因極高豐度突變，同時伴隨多種基因擴增，這些指標均提示患者病變存在進展。

需要注意的是，TP53與RB1共突變在小細胞肺癌中較為常見。結合本次患者基因檢測中出現的這一共突變特征，提示該患者可能存在向小細胞肺癌轉化的趨勢。以上即為基于病理及基因檢測結果的分析。

李成海教授

從影像學角度來看，該患者的診斷較為明確。同時，同意此前的觀點，即患者在術前未得到充分評估，這可能是導致術后短期內快速出現轉移的原因之一。影像學方面暫未發現其他特殊情況。

田翠孟教授

該患者2023年就診時已存在多發顱內轉移，當時未發現腦膜轉移跡象。對于此類顱內轉移的晚期肺腺癌患者，若已接受靶向藥物治療，其整體生存期相對較長，臨床通常采用全腦放療聯合局部加量的治療方案。若實施該方案且患者海馬區無轉移，我們會同步進行海馬保護，以降低后期認知功能下降的風險。

此外，治療方案的選擇還需結合顱內轉移灶數量綜合判斷。對于肺腺癌顱內轉移患者，目前臨床不傾向于首選全腦放療，除非轉移灶數量極多；若轉移灶數量較少（如5個以內或10個以內），僅針對轉移瘤進行局部放療即可，此舉能進一步減少全腦照射對海馬等功能區造成的整體腦損傷。

患者后期出現腦膜轉移，全腦放療主要針對顱內實體轉移灶，對于腦膜轉移，可針對局部結節強化區域實施局部放療，相關研究已證實該方案具有一定療效。關于今年9月的治療方案，若涉及二次全腦放療需格外謹慎——即便距首次放療已超過兩年，二次全腦放療仍會顯著增加腦損傷風險，因此臨床一般不建議實施。若患者此前已接受全腦放療或局部加量治療，針對新發顱內轉移灶及腦膜轉移強化結節，可結合融合核磁定位，僅對病灶區域進行局部放療，而非再次選擇全腦放療，即患者仍有局部治療的機會，具體可結合最新核磁結果及腦膜轉移具體部位制定方案。

當前患者存在癲癇發作及顱壓升高等急性期癥狀，建議先觀察或通過鞘注等方式穩定病情，待病情穩定后再行顱腦局部加量放療。此外，患者肺部已接受立體定向體部放療（SBRT），對于晚期肺腺癌靶向治療穩定期出現的局部結節增大（臨床稱為“寡進展”），局部放療可取得較好療效，且能延長靶向藥物的有效使用時間。以上即為放療相關的治療思路。

魯葆華教授

該患者除腦膜轉移外，其他部位病情基本穩定，但腦內病情尚未穩定，中樞神經系統癥狀也未得到有效控制，因此我認為局部治療仍有進一步加強的空間。首先，患者此前接受的鞘注治療劑量不算大，且該治療頻率是近期才開始的，在過去一年多時間里，患者僅接受了十幾次鞘注，有時一個月僅兩次，甚至兩月一次，整體針對腦膜轉移的藥物治療并不充分。其次，結合患者表現，推測其目前存在顱內壓升高的情況，建議評估是否可行腦室分流術以進一步降低顱內壓，這或許能有效改善患者的頭痛癥狀。

林根教授

同意上述各位專家的意見。該患者鞘注治療及顱內壓升高相關問題已較為明確，此外患者可能存在輕度腦積水，這也會影響鞘注治療的療效，這些因素均需納入治療考量。

該患者治療過程中最關鍵的問題在于，三代靶向藥物耐藥后未及時轉換治療方案。實際上，三代靶向藥耐藥后有多種治療選擇，如化療聯合抗血管生成治療、化療聯合或不聯合免疫治療、多靶點藥物單藥治療、埃萬妥單抗聯合化療等，臨床可根據耐藥原因針對性選擇方案。但該患者長期局限于靶向治療，未及時調整，導致病情反復進展。

因此，建議在患者身體狀況允許時，盡快評估并采用有效的全身治療方案，后續若再使用靶向治療仍可能有效，這是整個病程管理中需重點關注的核心問題。同時，需與患者充分溝通，避免“妖魔化化療”的認知誤區，若疾病得到有效控制，相關癥狀也會隨之減輕或緩解，這一點務必向患者明確說明。其他方面無特殊補充。

病例三：復雜骨轉移的急癥處理與方案調整

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患者訴求：

1、對病情的后期有什么建議?

2、靶向藥在耐藥前是否需要進行其他干預手段？

3、如降期是否可以進行手術？或者是否可以進行聯合治療？

田翠孟教授

該患者為ROS1陽性晚期肺腺癌，目前正在接受靶向藥物治療。若患者希望對肺內病變進行積極干預，可從以下方面開展工作：患者當前肺內原發灶已縮小至1.6cm，建議重新完善PET-CT檢查，全面評估全身腫瘤負荷及原有病灶的退縮情況。若評估結果顯示全身病情整體穩定，且肺內原發灶仍存在一定活性，可考慮采用立體定向體部放療（SBRT）進行積極處理。SBRT作為大劑量立體定向放療技術，尤其適用于體積較小的病灶，其特點為單次放療劑量高、治療次數少，能實現較好的局部控制率。同時，因病灶體積較小，放療照射野范圍也相對較小，后續發生局部放射性肺炎等不良反應的風險較低，安全性較高。

關于SBRT與靶向藥物聯合應用的安全性問題，臨床雖存在對間質性纖維化、放射性肺炎等風險增加的擔憂，但結合前期臨床經驗及相關研究，若放療靶區體積較小，后續炎癥發生范圍也會相應降低，聯合治療的整體風險通常可控，安全性尚可。因此，在完成全面評估后，患者肺內原發灶部位可進行局部治療。

李成海教授

從影像學片子來看，患者肺內病灶目前已明顯縮小，僅殘留小片影。基于此推測，若此前考慮手術治療，現階段再行手術切除，可能已無明確可切除的病灶。不過，關于肺內結節，存在幾點疑問：結合CT報告，該結節此前最大徑約5毫米，最新CT顯示已縮小至3毫米，雖病灶性質診斷相對明確，但對該結節是否為肺內轉移灶、以及其與既往手術的關聯性尚不明確。

此外，關于左側腋窩淋巴結，PET-CT報告顯示其短徑約2毫米，報告提示“不排除外轉移”，對于如此小的淋巴結，能否明確診斷為左側腋窩淋巴結轉移，個人認為尚需進一步確認。

魯葆華教授

從治療效果來看，患者單純一線使用瑞普替尼的療效尚可，無進展生存期（PFS）預計可達較長時間，約二三十個月。但正如此前提出的疑問，該患者初始分期是否為Ⅳ期仍需進一步明確：結合PET-CT片子，患者存在右肺多發結節（考慮肺內轉移）、右側鎖骨及雙側胸廓入口處代謝增高灶，這些部位在初始使用靶向藥物前，應盡量明確是否為轉移灶，而非僅以“不排除外轉移”定性。

關于后續治療方案，目前暫無需聯合化療。從療效評估來看，患者病情處于疾病穩定（SD）狀態，且接近部分緩解（PR），建議繼續當前治療方案。此外，患者合并陰道炎，結合臨床常見情況推測為霉菌性陰道炎，有疑問提及治療藥物是否對陰道炎產生影響——答案是否定的，此類霉菌性陰道炎通過局部治療即可取得較好效果，與當前抗腫瘤治療無明顯沖突。

林根教授

患者的核心訴求主要有兩點，一是擔憂單純藥物治療后出現耐藥，二是詢問后期是否可行手術治療。結合當前病情分析如下：從現有情況判斷，鎖骨上淋巴結基本可診斷為轉移灶，建議最好能通過穿刺活檢進一步明確；而肺內結節是否為轉移灶，暫不做定論。

需要明確的是，該患者目前病情不具備手術根治的條件，即便部分病灶縮小或消失，也無法通過手術將腫瘤完全切除，這一點需與患者充分溝通并使其理解。影像學檢查對腫瘤的檢出存在一定局限性，通常對于小于1厘米的病灶，檢出難度較大甚至可能漏診。因此，即便藥物治療后所有可見病灶均消失（達到臨床完全緩解），術中仍可能發現原病灶部位存在腫瘤殘留，即便是臨床完全緩解的患者，也無法保證腫瘤“根”已徹底清除。基于此，不建議患者在當前病情下考慮手術治療。

治療方案方面，個人建議優先繼續當前靶向藥物治療。若希望采取更積極的干預措施，可在服藥一段時間后完善PET-CT檢查，針對檢查發現的高代謝病灶，進行局部放療；若病灶體積較小，可給予較高劑量放療，甚至在符合條件時實施根治性放療。這種治療方式更為穩妥，且創傷相對較小。

綜上，針對患者訴求，可優先選擇持續服用靶向藥并定期復查；若追求更積極的治療效果，可在靶向治療基礎上結合PET-CT評估后的局部放療，兩種方案均可供患者參考。

結束語

在直播活動最后，林根教授總結道：北京胸科醫院在肺癌診療中長期推行多學科協作（MDT）模式，所有肺癌患者均會通過MDT獲得綜合診療意見。MDT已實現常態化，每周一至周五下午固定開展，聯合內科、外科、放療科、影像科等多學科，結合患者完整資料制定診療路徑與方案，為診療質量提供堅實保障。MDT制度的堅持源于對患者的高度負責。面向全網的月度MDT活動，是黨建引領下“雙惠行”惠民活動之一；另一項為每月九號左右或周末面向北京高危人群的免費胸部篩查，通過早篩提升肺癌早診早治率，降低死亡風險。

“雙惠行”活動將持續開展，這是惠民政策的落實，也是醫生責任的踐行。在此感謝患者參與，患者是醫生成長的“老師”，更是對抗腫瘤的“戰友”，唯有醫患攜手、協作共進，才能更好戰勝疾病，也希望本次MDT活動能為大家提供有益參考。

首都醫科大學附屬北京胸科醫院

患者門診申請腫瘤多學科診療(MDT)流程

1

服務對象

自愿申請或門診出診醫生認為有必要行腫瘤多學科診療的患者。

2

服務時間

每周三下午15時至16時

3

服務收費

依據當日腫瘤MDT排班醫生級別收費

4

服務要求

由當日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結論。

具體執行流程

1

患者于當日上午腫瘤門診就診（各級別均可，建議掛腫瘤科普通號即可）

2

由出診醫師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫生協助患者完成當日MDT專家號預約（依據當日我院MDT排班專家職稱予以掛號）。

4

患者繳費掛號后請出診醫師書寫MDT會診申請單，讓患者或者家屬于下午會診時交給當日MDT秘書。

5

告知患者當日下午14時于我院手術室二樓家屬等候區等待，將完整資料和會診單交給當日MDT秘書。

6

經MDT討論后由MDT秘書將結論書寫于會診單上并由當日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結論。

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