糖心腎綜合管理邁向新紀元，引領慢病共管新趨勢｜海口站

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糖心腎共管正推動慢病管理從單病診療轉向多學科整合，旨在為患者提供全周期、個體化的綜合防治方案。

2025年11月8日，“糖心腎綜合管理論壇”在海口隆重舉行。本次論壇由海南省人民醫院陳開寧教授、廣州醫科大學附屬第一醫院肖潔教授、海南省人民醫院廖旺教授 共同擔任主席，匯聚全國多學科領域專家，圍繞糖心腎共管的熱點議題展開深入探討，旨在推動我國糖心腎共管模式向多學科、全周期、個體化方向邁進。

聚焦CKM綜合征，引領慢病管理新范式

廣東省人民醫院劉雙信教授指出，隨著心血管、腎臟與代謝性疾病交互影響的日益凸顯，心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征正成為慢病管理的新焦點。2023年美國心臟協會（AHA）將其明確定義為代謝危險因素、慢性腎臟病與心血管疾病之間相互作用導致的多器官功能障礙[1]。

圖1：CKM綜合征分期[1]

在管理策略方面，CKM綜合征強調“以患者為中心、多學科整合”的全程管理模式。在藥物治療中，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）憑借其心、腎、代謝多重保護效應，成為2型糖尿病（T2DM）、心衰和慢性腎臟病（CKD）管理的一線藥物，獲國內外多部指南高級別推薦[2-4]。此外，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、非奈利酮等藥物也在不同階段發揮重要作用。劉雙信教授總結表示，CKM綜合征的提出推動了慢病管理從“單病診療”向“共病共管”轉變。通過早期篩查、分層干預、規范用藥與多學科協作，有望實現從危險因素控制到終末事件預防的全鏈條健康管理，為改善患者長期預后提供新路徑。

多學科視角：基于CKM綜合征理念的臨床前沿進展與治療突破

在2型糖尿病科學管理的討論中，專家強調對于合并多重危險因素或并發癥的患者，應首選具有心腎獲益的藥物，如SGLT2i。管理策略應當綜合控制血壓、血脂、蛋白尿等多個指標，推動其達標。在現有治療基礎上，盡早聯合使用心腎獲益藥物，以最大程度降低心腎事件風險，實現心腎兼顧的多重獲益。此外，專家呼吁將管理關口前移，提升門診醫生對三大專科知識的整合能力，構建一個從早期預防到晚期管理的銜接體系，最終讓患者最大獲益。

2型糖尿病管理新策略：從“降糖”到“心腎共護”

南方醫科大學深圳醫院徐玲玲教授系統解讀了2型糖尿病患者的血糖管理新策略，指出隨著我國糖尿病患病率持續攀升，血糖控制不佳與心腎共病高發已成為2型糖尿病管理面臨的嚴峻挑戰[5,6]。當前，糖尿病治療理念正從“單純降糖”向“心腎結局為中心”全面演進。2025年美國糖尿病協會（ADA）發布的《糖尿病診療標準》[2]與《中國糖尿病防治指南（2024版）》[7]均強調，對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或慢性腎臟病（CKD）的2型糖尿病患者，應優先選用具有心腎保護證據的藥物，如SGLT2i與GLP-1RA。

圖2：糖尿病患者心腎風險管理同樣重要[7]

在治療策略上，早期聯合治療被視為實現血糖持久達標與心腎遠期獲益的關鍵。固定劑量復方制劑在提升依從性、簡化治療方案方面展現出顯著優勢。以二甲雙胍為基礎，聯合DPP-4抑制劑與SGLT2i的三聯方案[8]，機制互補，覆蓋糖尿病病理多個環節，可助力患者實現血糖、心腎與代謝指標的綜合管理目標。徐玲玲教授總結表示，2型糖尿病的現代管理應立足“糖心腎共管”理念，通過早期篩查、風險評估、規范用藥與個體化聯合策略，構建以患者為中心、以結局為導向的全程管理模式，真正實現從“控糖”到“護心護腎”的跨越。

SGLT2i聯合RASi：CKD治療的新基石

三亞市人民醫院林麗娟教授指出，我國CKD患病率持續攀升，疾病后期心血管事件與全因死亡風險顯著升高，推動臨床管理模式從“延緩腎病進展”向“以心腎結局為中心”全面轉型[9]。腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）是既往經過驗證的具有腎臟保護的治療藥物，但治療后大部分CKD患者蛋白尿水平仍高于正常值，心腎殘余風險仍在。若在RASi基礎上聯用SGLT2i可進一步降低患者蛋白尿排泄率及CKD進展風險[10,11]。

圖3：2024版KDIGO CKD指南將SGLT2i納入一線治療[3]

改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）2024版CKD評估和管理臨床實踐指南[3]將SGLT2i聯合RASi列為大多數CKD患者的一線基礎治療方案（1A類推薦）。RASi可通過擴張出球小動脈、SGLT2i通過收縮入球小動脈，共同降低腎小球內高壓，從而降低蛋白尿、延緩腎功能衰退[12]。肖潔教授總結表示，SGLT2i與RASi的聯合不僅是CKD藥物治療的重大突破，更是踐行“心腎共治、全程管理”現代理念的核心策略，為改善CKD患者長期預后提供了指導。

高鉀血癥管理：從監測到長期控制

中山大學附屬第一醫院陽曉教授指出，高鉀血癥作為慢性腎臟病患者最常見且易復發的并發癥之一，是心腎代謝綜合管理的重要挑戰[13]。反復高鉀血癥不僅顯著增加患者死亡、心血管事件與進展至透析的風險，也帶來沉重的醫療負擔[14]。對此，臨床應強化血鉀監測，推動管理模式從“急性糾鉀”向“慢性長期管控”轉變。《中國CKD血鉀管理實踐專家共識》[15]推薦對使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RAASi）的高危人群及透析患者，應實現每1–3個月定期監測，理想狀態下力爭“一月一測”，尤其在長透析間期后、透析前進行血鉀檢測，以早期識別與干預。在治療策略上，新型鉀離子結合劑為高鉀血癥的長期管理提供了更多選擇。陽曉教授總結表示，建立“定期監測、長期管控、規范用藥”的血鉀管理新模式，是改善CKD患者遠期預后的關鍵舉措。

糖尿病合并高血壓：綜合管理策略更新

汕頭市中心醫院楊曙暉教授解讀了我國首部《糖尿病合并高血壓患者管理指南（2025）》[16]。指南明確提出應從“單一疾病管理”向“糖心腎綜合管理”全面轉型。在藥物治療方面，SGLT2i被推薦為優選藥物，尤其對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病的T2DM患者，應起始并全程使用，以實現血糖、血壓與心腎結局的協同管理。在血壓管理方面，指南[16]推薦一般患者血壓控制目標為<120/80 mmHg，藥物聯合策略應個體化，并注重RAASi與鈣通道阻滯劑等的合理聯用。

圖4：《糖尿病合并高血壓患者管理指南（2025）》全新發布[16]

楊曙暉教授總結表示，新指南的發布標志著我國糖尿病合并高血壓的管理已進入以“心腎結局為導向、多因素綜合干預”的新階段。推動治療藥物早期、規范應用，是改善患者長期預后、實現從“控糖降壓”到“護心護腎”戰略轉變的核心路徑。

專家論道：共話糖心腎共管挑戰與機遇

專家討論聚焦CKM綜合征的全程管理，強調以代謝控制為源頭，推動血糖、血脂、血壓、體重的綜合干預。專家一致認為，應遵循指南早期啟用聯合治療，并為合并蛋白尿、心衰及高風險患者提供心腎保護。針對高鉀血癥，建議實施分層管理，對高危患者加強監測并長期口服降鉀藥物，以優化CKD患者的管理。最終，實現以患者為中心、多學科協作的全程管理，需內分泌、心內、腎內三科協同，貫穿早期篩查、規范治療與長期隨訪，共同改善心腎結局。

國家集采政策下的合理用藥與藥物選擇

云南省第三人民醫院張玲教授對第十一批國家集采政策進行了解讀。本次集采首次允許“按廠牌報量”，并優化了熔斷機制，引導企業理性競爭。張玲教授強調，醫療機構應避免“一刀切”使用集采藥物，建議保留原研藥或通過一致性評價的優質仿制藥，特別是在復雜病例、危重癥患者中。原研藥物因其充分的臨床證據和工藝穩定性，在療效和安全性方面仍具優勢。

β受體阻滯劑：心血管疾病的治療作用

海口市人民醫院肖音教授系統闡述了β受體阻滯劑在心血管事件鏈全程中的保護作用。β受體阻滯劑可通過抑制交感神經過度激活、降低心率、拮抗兒茶酚胺毒性等多重機制，實現降壓、抗心絞痛和改善心力衰竭的作用。其療效貫穿心血管事件鏈全程，從高血壓、冠心病直至心力衰竭，均具有明確的循證醫學支持[17,18]。

圖5：β受體阻滯在心血管疾病防治中的作用[17,18]

特別需要關注的是，對于心血管危重癥患者（如心衰、急性冠脈綜合征），其病理生理狀態復雜，藥物代謝易受影響，更需要藥效穩定的治療方案。因此，在危重癥患者管理中，建議優先選擇工藝成熟、臨床證據充分的原研β受體阻滯劑，以保障治療的安全性與有效性，避免因藥物質量波動導致的療效不確定風險。

多維守護，貫徹始終——ASCVD患者二級預防綜合觀

暨南大學附屬第一醫院李自成教授系統闡述了ASCVD患者二級預防的綜合管理策略。ASCVD作為一種慢性全身性疾病，其發病機制涉及脂質沉積、炎癥反應、斑塊形成與破裂等多個環節，并常因交感神經過度激活而加劇病情進展[19]。

圖6：ASCVD的主要發病機制[19]

其中，血小板激活是動脈粥樣硬化發生發展的重要環節也是缺血事件的直接原因，所以抗血小板治療是ACS管理的基石。隨著技術迭代，抗栓治療策略隨之更新，從強調抗缺血到關注缺血/出血平衡到提升凈臨床獲益。雙聯抗血小板治療（DAPT）仍是ACS治療的I類推薦。對于接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的ACS患者，《2025美國心臟病學會（ACC）/AHA急性冠脈綜合征（ACS）管理指南》對DAPT時長和P2Y12受體抑制劑的選擇給出了最新推薦[20]。

在血脂管理中，強化降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是遏制斑塊進展的關鍵，他汀類藥物可顯著降低LDL-C水平[20]。李自成教授總結表示，ASCVD的二級預防應貫徹“多維守護”理念，通過抗血小板、調脂、控壓、心率管理等多重手段，結合定期臨床審查與藥師反饋機制，提升指南指導的藥物治療（GDMT）依從性，從而有效改善患者預后，降低死亡與再發事件風險。

從指南出發，探討心衰患者的長期規范管理

中山大學附屬第一醫院劉晨教授從指南出發，探討了心衰患者GDMT規范管理。劉晨教授表示，射血分數降低的心衰（HFrEF）治療策略已從“金三角”升級為“新四聯”，包括SGLT2i、β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）[21]。這一管理策略變更基于多項大型RCT研究的結果，如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究證實，無論是否合并2型糖尿病，SGLT2i（達格列凈或恩格列凈）均能顯著改善HFrEF患者的預后[22，23]。隨后的研究進一步表明[24，25]，SGLT2i（達格列凈或恩格列凈）對于射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）患者同樣具有顯著的治療效果。

圖7：《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》推薦HFrEF患者使用四聯GDMT治療[28]

劉晨教授指出，最新的指南與共識對SGLT2i的啟動時機和順序給出了更積極的建議，強調了優先啟動SGLT2i的重要性[26，27]。此外，傳統心衰治療藥物長期使用過程中，患者可能出現低血壓、高鉀血癥、腎功能惡化等多重并發癥。而SGLT2i的使用無需滴定，不受血壓、心率、血鉀影響，有助于心衰患者GDMT長期規范實施。

各抒己見：以結局為中心，優化患者管理

與會專家討論表示，綜合管理需打破專科壁壘，構建覆蓋心血管、腎臟、代謝及神經系統的整合式診療體系。在治療策略上，應遵循指南，將SGLT2i等具有明確心腎獲益證據的藥物作為基礎治療，并早期、規范應用。對于高缺血風險患者，院內短期強化降脂及長期維持治療至關重要。此外，抗栓治療需個體化，綜合評估出血與缺血風險，尤其在老年患者中需更為審慎。

總結

CKM綜合征的提出，標志著糖心腎綜合管理邁入以多學科協作為核心的精準防治新階段。臨床必須打破專科壁壘，建立多學科協作的全程管理模式。未來，隨著更多循證證據的積累和政策支持的加強，期待我國糖心腎綜合管理將逐步實現“早期篩查、分層干預、全程管理、多方共贏”的新格局。

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