吉林省擬推醫保定點醫藥機構考核辦法，結果掛鉤協議續簽

*圖源：吉林省醫療保障局官網

好的牙·訊｜吉林省醫療保障局近日發布公告，就《吉林省醫療保障定點醫藥機構考核暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》）公開征求意見，征求意見時間截至2025年12月1日。

《辦法》共四章二十條，明確將對全省醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）實施考核管理。考核工作遵循公開、公平、公正原則，堅持以正向引導、科學規劃、動態調整為原則。

《辦法》將考核分為日常考核和年度考核兩類。日常考核以數據分析監測、日常管理及檢查情況為依據；年度考核以查看定點醫藥機構醫保管理工作實地落實情況為主要依據，可通過線上調取數據、線下實地考核等方式，由抽取專家組成考核小組開展。醫療保障經辦機構應當在每年第一季度組織開展上一年度考核工作。

考核標準按照定點醫療機構、定點零售藥店分類設置，定點醫療機構考核標準還需明確適用性（區分開通住院服務機構、未開通住院服務機構）。考核標準設置扣分項和加分項，滿分為100分，加分項總分原則上不超過10分。各級醫保經辦機構可依據省級范本細化完善年度考核標準，考核標準應當于每年3月31日前向定點醫藥機構公布。

按照考核得分，《辦法》將定點醫藥機構分為“優”、“良”、“合格”、“基本合格”、“不合格”五個等次。其中，考核綜合得分在90分（含）以上為“優”等次，80分（含）以上為“良”等次，70分（含）以上為“合格”等次，60分（含）以上為“基本合格”等次，60分以下為“不合格”等次。

考核結果與定點醫藥機構年終清算、質量保證金扣除、監管頻次、協議續簽、定點退出等掛鉤。“優”等次機構年度清算時全額退還質量保證金，無其他違約情形可直接續簽協議。“良”等次和“合格”等次機構按不同比例扣除質量保證金后退還，分別按較90分每低1分扣除2%和2.5%確定退還比例。“基本合格”等次機構按較90分每低1分扣除3%確定退還比例，連續兩年考核為該等次需暫停服務1個月整改。“不合格”等次機構年度清算時扣除全部質量保證金，不予續簽協議。

《辦法》還規定，年度內出現重大負面輿情并被國家醫保局通報批評的，考核等級降兩檔；出現負面輿情并被省醫保部門通報批評的，考核等級降一檔。檢查中發現存在協議規定的需解除服務協議情形的，考核一票否決。

根據好的牙此前報道，江西省醫療保障局于2025年10月就定點醫藥機構績效分級管理工作公開征求意見，將定點醫藥機構評定為一星至五星及無星級，考核結果直接影響醫保基金質量保證金留存比例。

本次《辦法》明確，考核結果將納入醫療保障信用體系。各級醫保經辦機構要將年度考核結果報告同級醫療保障行政部門，在考核中發現定點醫藥機構存在涉嫌騙取醫療保障基金支出的違法違規線索時，要及時將有關線索移送醫療保障行政部門。

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