從127萬索賠到66萬判決，“未尸檢”不是醫院免責金牌丨醫案說法

案情簡介

患者牛先生（59歲），因右膝關節、小腿、左胸疼痛及功能障礙到康復醫院住院治療，入院診斷為右脛骨平臺骨折、右腓骨頸骨折、右肘關節脫位、右橈骨頭骨折、右尺骨冠突骨折、左側6-10肋骨骨折、支氣管哮喘、高血壓病(3級高危)。醫院給予其康復治療。1月后凌晨2時57分，患者哮喘突然急性發作，胸悶，喘息，呼吸困難，繼則口唇面部紫紺，意識障礙，呼吸、心跳停止，醫院給予心電監護、吸氧、徒手心肺復蘇等搶救措施，患者無復蘇征象。

醫生急呼120請上級醫院急診科出診，上級醫院醫師到場后診視患者，生命垂危無生命體征，心電圖檢查無波形，臨床死亡。上級醫院簽發居民死亡醫學證明(推斷)書顯示，死亡原因為支氣管哮喘大發作。未尸檢。患者家屬認為，患者發病時，醫院搶救不及時，導致患者死亡，起訴要求康復醫院賠償各項損失共計127萬余元。

法院審理

訴訟中，甲鑒定中心因無法明確患者的根本死因為由不予受理。乙鑒定中心鑒定意見認為，患者是因車禍所致損傷而康復治療住院，既往有高血壓史、支氣管哮喘病史10余年，曾先后多次住院治療，長期噴霧硫酸沙丁胺醇治療。患者住院20天起時感胸悶、呼吸困難，少許咳嗽，醫方予氨溴索加生理鹽水霧化吸入、加用復方甲氧那敏片等治療。事發當日凌晨1時57分，突然哮喘發作，胸悶，呼吸困難，自行噴霧沙丁醇氣霧劑，繼則口唇面部紫紺，意識障礙，呼吸、心跳停止，予心肺復蘇等搶救措施，至當日3時20分，經搶救無效宣布臨床死亡。綜合分析，患者符合因支氣管哮喘急性發作致呼吸循環衰竭死亡。

醫方未盡注意義務，對患者支氣管哮喘發作治療病史收集不全，影響了對其哮喘病情嚴重程度的預判。未請呼吸內科會診，未使用支氣管擴張劑和激素等相關治療。搶救記錄中沒有反應病情變化過程，沒有記錄具體時間點時患者的生命體征、肺部體征；未進行氣管插管和機械通氣；未使用支氣管擴張劑和激素。病歷記錄不規范，如關鍵病情變化時間點記錄錯誤及前后矛盾，未見有尸體解剖告知書。鑒于患者疾病發生發展迅速，且限于該院醫療水平，其死亡主要與自身疾病相關，過錯系同等原因(過錯參與度為45%-55%)。

康復醫院不服，認為進行尸體檢驗是醫療損害鑒定的必經程序，患者沒有進行尸體解剖，無法明確根本死因，鑒定程序嚴重違法。作為康復專科醫院，對于前來進行工傷康復的患者已經盡到了注意義務，并根據患者的病情變化及時撥打了120，不存在過錯。醫方也沒有告知患者家屬進行尸體解剖的義務。鑒定中心回函及鑒定人出庭意見為，鑒定中心經醫患雙方同意，根據病歷資料進行死亡原因分析及醫療損害鑒定，沒有違反鑒定程序。死因分析屬于法醫病理類的鑒定范疇，且死因鑒定的情況不會影響本案的鑒定結論。

一審法院認為，居民死亡醫學證明（推斷）書顯示，患者的死亡原因是“支氣管哮喘大發作”，醫方在質證時明確表示“真實性、合法性確認，沒有進行死亡原因鑒定的必要”。鑒定意見書與居民死亡醫學證明（推斷）書記載的死亡原因基本相符，故本案有無進行死因鑒定，對醫方是否存在醫療過錯的鑒定結論沒有影響。尸檢的告知義務是患者死亡后產生的義務，與患者的死亡結果無直接因果關系，且現醫患雙方實際對患者的死亡原因沒有爭議，即使醫方存在此項過錯，也不影響本案醫療過錯的參與度。結合鑒定意見認定醫方承擔50%的責任，判決賠償患方各項損失共計66萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。患方認為《護理記錄》記載患者發病前1小時有護士查房，而監控錄像顯示事發前兩個小時開始至患者發病無護士查房。醫方捏造查房事實，護士擅離職守，錯過及時搶救的時機，應按同等責任最高比例即55%承擔賠償責任。康復醫院認為，死亡原因不存在爭議是認定事實錯誤，醫療損害鑒定必須進行死亡原因鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療糾紛訴訟中，醫療損害鑒定意見往往決定著訴訟的走向與最終結局。當一份不利的鑒定意見擺在面前，醫療機構如何應對，不僅考驗著其臨陣的訴訟技巧，更深刻地揭示了其內在的管理水平與風險防控體系。本案的核心爭議焦點之一在于，未進行尸檢是否導致醫療損害鑒定程序違法？

在醫療糾紛案件中，尸檢常被醫療機構視為厘清責任的關鍵籌碼。從法律規范層面來看，我國現行法律法規并未將尸體檢驗設定為醫療損害鑒定的強制性前提，即尸檢并非醫療損害鑒定的必經程序。當醫患雙方對患者死亡原因無實質性爭議，或根據現有病歷資料足以判斷醫療行為是否存在過錯及與損害后果的因果關系時，完全可以不經尸檢直接進行醫療損害鑒定。現有法規也只是規定，在醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的情況下，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。該規定的立法本意在于固定證據、避免死因爭議無法解決，而非為所有醫療死亡案件的鑒定設置一道不可逾越的門檻。

是否進行尸檢，在很大程度上取決于案件是否存在死因不明或死因爭議這一前提條件。本案中，法院查明醫患雙方實際對患者的死亡原因沒有爭議，且醫方在質證時已明確表示對居民死亡醫學證明（推斷）書的“真實性、合法性確認，沒有進行死亡原因鑒定的必要”。這一陳述在法律上構成了“自認”，即醫患雙方對死亡原因這一基礎事實達成了共識，消除了死因不明的狀態。此時，訴訟的焦點便從患者因何而死轉向了醫方的診療行為是否存在過錯，診療行為的過錯是否與患者的死亡之間存在因果關系。

鑒定機構在此基礎上的鑒定工作，其核心任務在于審查病歷資料所反映的診療全過程，判斷醫方對這位已知患有嚴重支氣管哮喘的患者，是否盡到了與其專業水平相應的評估、預見、預防和搶救義務。因此，鑒定機構依據現有病歷資料，結合專業知識進行分析論證，其鑒定程序并未違法。醫方在同意以此為基礎進行鑒定后，又因鑒定意見對己不利而反口質疑鑒定程序的合法性，此種策略在訴訟中通常難以得到法庭的支持，反而可能給法官留下不誠信的印象。鑒定程序合法性并不依賴于尸檢是否進行，而在于是否遵循了法定的鑒定程序和方法。醫療機構應當尊重專業鑒定意見，除非有充分證據證明鑒定程序違法或結論明顯依據不足。

另外，作為醫療機構無論其級別與專科性質如何，一旦接收患者住院，便確立了一種全面的醫療服務合同關系，其核心義務在于為患者提供符合醫療管理規范、保障其生命安全的醫療服務。這意味著康復醫院的責任并不僅限于實施康復訓練，更延伸至對患者整體健康狀況的監護，以及對已知基礎性疾病可能引發的急性風險進行預見和準備的義務。病歷是記錄診療過程、反映醫療行為的唯一載體，在醫療訴訟中是最為核心的證據。鑒定意見指出的搶救記錄過于簡略、時間點混亂等病歷管理存在的諸多漏洞，不僅使鑒定專家難以客觀評估搶救的及時性和有效性，也在法庭上嚴重削弱了醫方陳述的可信度，成為其敗訴的重要推手。法院和鑒定機構并不會因醫院是康復專科而降低其對于保障患者基本生命安全所應盡到的注意標準和搶救責任。

醫療損害責任的認定，核心是診療行為的合法性與合理性，病歷質量、診療規范、訴訟應對等環節的任何疏漏，都可能導致敗訴。在醫療糾紛訴訟中，醫療機構的應訴能力與醫療質量同等重要。醫療機構必須摒棄重治療、輕合規的觀念，從診療規范、病歷管理、風險防控、訴訟應對等全維度構建合規體系。才能在保障患者權益的同時，防范法律風險，最終促進醫療質量的持續改進和醫患關系的和諧發展。

【文章來源】醫法匯微信公眾號，作者：醫法匯

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