2025國(guó)談閉幕，商保談判懸疑：“我們也是嘗試著申報(bào)”

11月3日下午，一年一度的國(guó)家醫(yī)保談判正式收官。今年國(guó)談首次引入了商保創(chuàng)新藥目錄。健識(shí)局獲悉，商保創(chuàng)新藥目錄談判在2日、3日兩天進(jìn)行。

國(guó)內(nèi)藥企集中在11月2日下午完成談判，包括百濟(jì)神州、復(fù)星凱瑞、馴鹿生物、合源生物等藥企代表現(xiàn)身；11月3日主要有外資企業(yè)進(jìn)場(chǎng)協(xié)商，輝瑞、禮來(lái)、BMS等企業(yè)代表進(jìn)場(chǎng)。

今年共有121款藥物通過了商保創(chuàng)新藥目錄的形式審查。諾和諾德的司美格魯肽片、百濟(jì)神州的澤尼達(dá)妥單抗，以及歷年來(lái)基本目錄談判的“老大難”品種，國(guó)內(nèi)獲批的五款CAR-T產(chǎn)品。最后一天談判日主要進(jìn)行商保談判，很多已經(jīng)完成醫(yī)保談判的品種再來(lái)和商保做最后的討價(jià)還價(jià)。

業(yè)內(nèi)人士表示，今年商保創(chuàng)新藥目錄屬于是“摸著石頭過河”。接下來(lái)的落地實(shí)操，比如商保落地結(jié)算，創(chuàng)新藥價(jià)格保密機(jī)制，保險(xiǎn)公司如何響應(yīng)都還是未知。商保創(chuàng)新藥目錄的推進(jìn)需要建立一個(gè)多方參與、多方反饋的機(jī)制，未來(lái)這項(xiàng)制度格局會(huì)更加清晰。

邁出談判的第一步后，這些問題的答案將在2026年一一揭曉。有商保專家向健識(shí)局表示，“國(guó)家醫(yī)保局出面為之搭建一個(gè)橋梁，這是商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)立的一個(gè)關(guān)鍵意義。”

高值藥品的創(chuàng)新支付通道

2025醫(yī)保談判中，有79個(gè)品種在醫(yī)保、商保雙雙入圍。這些品種將先進(jìn)行基本目錄談判，談判失敗的，則轉(zhuǎn)入商保目錄的價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。國(guó)家醫(yī)保局還特別為之開了“綠燈”，明確商保目錄藥品可豁免基本醫(yī)保自費(fèi)率考核，符合條件的病例不納入按病種付費(fèi)范圍。

另外有42個(gè)品種單談商保。和前面的79個(gè)品種相比，這些只談商保的藥在報(bào)銷方式、報(bào)銷比例會(huì)不會(huì)有差異，目前還沒消息傳出。比如幾款CAR-T藥品中，伊基奧侖賽、納基奧侖賽、澤沃基奧侖賽同時(shí)申報(bào)了醫(yī)保和商保談判。被多年攔在醫(yī)保門外的阿基侖賽、瑞基奧侖賽只談商保。

商保創(chuàng)新藥的談判本質(zhì)上是藥企與保險(xiǎn)公司的讓利，業(yè)內(nèi)對(duì)于談判降幅比較樂觀，認(rèn)為會(huì)低于基本醫(yī)保目錄的降幅。對(duì)于細(xì)胞基因治療企業(yè)們來(lái)說(shuō)，商保創(chuàng)新藥目錄都是一次突破CAR-T產(chǎn)品的銷售瓶頸的嘗試，有望打開受限的市場(chǎng)空間。從現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)來(lái)看，部分藥企已經(jīng)取得了喜人的結(jié)果。

不過，商保創(chuàng)新藥目錄對(duì)高值創(chuàng)新藥銷售放量會(huì)有多大助益，仍是未知。有企業(yè)坦言：“我們也是抱著嘗試的態(tài)度來(lái)申報(bào)。”

業(yè)內(nèi)人士向健識(shí)局分析，基本醫(yī)保與商保的屬性、邏輯都不同，商保創(chuàng)新藥目錄的實(shí)施也并非強(qiáng)制，后續(xù)的商保公司的積極性，創(chuàng)新藥的支付銜接、進(jìn)院準(zhǔn)入等都是亟待解決的問題。

落地支付仍待完善

今年的商保創(chuàng)新藥目錄會(huì)如何落地？業(yè)界的目光現(xiàn)在主要集中在惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療這樣比較成熟的商保產(chǎn)品上。《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年，惠民保共納入創(chuàng)新藥672個(gè)，比2021年增長(zhǎng)了1.8倍。

惠民保雖然覆蓋范圍最廣，但保費(fèi)資金池有點(diǎn)捉襟見肘。2020年來(lái)，全國(guó)惠民保的總參保人次增速趨緩，2023年同比增長(zhǎng)速度僅有6%。絕大多數(shù)惠民保產(chǎn)品都面臨一定的續(xù)保壓力。公開數(shù)據(jù)的53個(gè)惠民保產(chǎn)品中，參保率超過50%僅6個(gè)。數(shù)據(jù)顯示，截至2025年7月底，全國(guó)累計(jì)推出的313款地方性惠民保產(chǎn)品中，202款產(chǎn)品在正常運(yùn)營(yíng)中。

只有浙江省惠民保最為突出，2024版“浙麗保”以91.34%的參保率在全國(guó)居首，但這只是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的個(gè)案。

商保整體對(duì)創(chuàng)新藥支付能力有限。《白皮書》顯示，2024年，醫(yī)保基金用于創(chuàng)新藥的支付約710億元，占比44%；商業(yè)健康保險(xiǎn)支出約124億元，占比只有7.7%。從這個(gè)角度看，與其說(shuō)商保支持了創(chuàng)新藥的支付，不如說(shuō)創(chuàng)新藥進(jìn)商保，提升了商保的價(jià)值。

2023年，中國(guó)首發(fā)上市的新藥占比增加到了29%，僅次于美國(guó)。創(chuàng)新藥越來(lái)越不可能單靠基本醫(yī)保支持，這也不利于創(chuàng)新藥行業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。商保名單里要有好藥，才會(huì)吸引來(lái)更多的投保人。這個(gè)“先有蛋還是先有雞”的問題，就通過這次商保談判邁出了實(shí)質(zhì)性解決的第一步。

商保創(chuàng)新藥目錄推出后，是否要促進(jìn)商保公司推出新的產(chǎn)品或組合，來(lái)幫助創(chuàng)新藥的銷售放量，這都是需要考慮的問題。但無(wú)論如何，商保創(chuàng)新藥目錄，是一次優(yōu)化創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制的有益探索，業(yè)界仍在觀望。

撰稿丨楊曦霞

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng)｜廿十三

插圖｜視覺中國(guó)

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