冀連梅 | 老年人該不該吃阿司匹林預防心梗和腦梗的首次發作？過去20年，重要的轉變值得注意！

前段時間，有網友給我留言，希望我寫一寫老年人吃阿司匹林的問題。我因為太忙沒時間，就暫時擱置了。直到最近，身邊一位老人因為聽信傳言，自己買阿司匹林吃，吃出了胃出血住院治療，我才意識到應該盡快把這篇文章寫出來，以幫助更多老年人更新對阿司匹林的認知，從而避免不必要的藥物副作用傷害。

下面，為了便于老人們理解，我把有關阿司匹林的最新知識，整合進對網友留言的回答中。

先看網友留言，她說：

“您好，有個困惑我媽媽很久的問題，希望得到您的權威回復。我的媽媽血小板指標一直偏高，還有高血壓，高血壓醫生一直讓她吃阿司匹林。可是最近媽媽做手術，胸科醫生就詢問了我媽媽為什么要吃阿司匹林。把我媽媽嚇毛了。網絡上很多傳言阿司匹林吃多了血管就會變脆。后來我媽又問了高血壓醫生，說了這個擔心。醫生讓她每天一片改為半片。然后就有視頻號的醫生說腸溶片吃半片危害很大，不能切開吃。現在老太太都不知道怎么辦好了。吃半片也不好，老吃也說不好，可是醫生也沒說可以不吃。這個阿司匹林腸溶片把老太太弄的心煩意亂。您看看能不能寫個文章給廣大老人解釋一下為什么要吃阿司匹林，長期吃會不會血管變脆，是不是不能掰開吃半片？謝謝您啦”。

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老年人為什么要吃阿司匹林？

一句話回答：為了預防血栓，但不是人人都需要吃。

阿司匹林作為一款有著百年歷史的老藥，最初是以每片500mg的大劑量暢銷，用作消炎鎮痛藥。后來，因為它的消化道出血等副作用，逐漸被相對安全的布洛芬等藥取代。現如今，它是以每片不超過100mg的小劑量暢銷，用作抗血小板藥，阻止血小板聚集，從而起到預防血栓的作用。

對于已經發生過動脈血栓類疾病的老年人，比如得過心梗或腦梗、做過血管支架或心臟搭橋手術的人，吃阿司匹林可以預防這些疾病的再次發作，這在醫學上叫做“二級預防”，二級預防吃阿司匹林利大于弊，建議遵醫囑服用。

對于從來沒有得過這些病的老年人，吃阿司匹林預防心梗或腦梗等疾病的首次發作，這在醫學上叫做“一級預防”。20年前，醫學界曾經認為一級預防吃阿司匹林利大于弊，所以把它寫進了臨床指南，推薦過阿司匹林的使用，現如今，大量的臨床試驗卻證實弊大于利，所以不再推薦一級預防吃阿司匹林。

回到網友的留言，留言中沒有說媽媽得過心梗或者腦梗等病，只說媽媽因為血小板指標偏高和高血壓，就被第一位醫生推薦吃阿司匹林，被第二位醫生質疑吃阿司匹林。

基于留言的有限信息，我初步判斷這位媽媽不需要吃阿司匹林，而讓她吃阿司匹林的醫生，大概率是根據過去的一級預防指南給她開的藥，而質疑她吃阿司匹林的醫生，大概率是一位與時俱進、已經知道一級預防指南發生變化的醫生。

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過去20年，阿司匹林在一級預防上的推薦發生了哪些變化？

鑒于在2015年藥審改革之前，我國的臨床試驗能力偏弱，臨床的用藥主要參考美國的權威機構推薦，所以，我們主要來看過去20年，美國對阿司匹林在一級預防上的推薦發生了哪些變化？

早在2002年，美國預防服務工作組（USPSTF）就首次提出，醫生可以和沒有得過心梗或腦梗的成年人討論要不要吃阿司匹林。2009年，又按性別和年齡進行了細化：45 歲至79歲的男性可以考慮吃阿司匹林，主要預防首發心梗，55歲至79歲的女性可以考慮吃阿司匹林，主要預防首發腦梗。

轉折發生在2018年，兩項大型臨床試驗研究（ASCEND、ASPREE）結果均顯示，阿司匹林在一級預防上帶來的獲益非常有限，卻會增加出血風險，尤其是老年人更容易出血。這里強調一句，阿司匹林是通過讓血液不容易在血管破口處結塊、抑制止血而增加出血風險，并不是通過網絡傳言的“讓血管變脆”、血管更容易破口而增加出血風險。

隨后，2022年美國預防服務工作組進一步明確：

60歲及以上的人，不建議吃阿司匹林作為一級預防；對于40歲至59歲、10年心血管疾病風險為10%或更高的成年人，要不要吃，應該根據個人情況決定。有證據表明，這類人群吃阿司匹林的凈獲益較小。更有可能獲益的人是那些出血風險不高、且有意愿每天服用小劑量阿司匹林的人。

截取自美國預防服務工作組官網（2022年）聲明

總而言之，過去20年，美國對阿司匹林在一級預防上的推薦，經歷了從“多數人可用”到“極少數高危的人慎用”的轉變。這也是我國正在發生中的轉變，而且，我國的轉變是更要謹慎服用。

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為什么中國人更要慎用阿司匹林？

因為最近幾年，隨著我國開展臨床試驗研究的能力提升，結合日本、韓國等周邊國家的臨床研究數據，越來越多的證據顯示，和西方人比起來，東亞人吃阿司匹林更容易出血，醫學界還給這個現象起了一個專有名稱，叫做“東亞悖論”。

2023年，一項題為“小劑量阿司匹林用于心血管事件一級預防的東亞人與西方人比較”的薈萃研究顯示，東亞人和西方人吃阿司匹林預防首次心腦血管事件的獲益差不多，見下圖右側10%和13%兩個藍色細柱對比，但東亞人的出血代價明顯更高，尤其是胃腸道出血，見下圖右側28%和54%腦出血對比、以及56%和229%胃腸道出血對比。

為什么會有這么顯著的差異？可能的原因很多，涉及遺傳和環境的多方面相互作用。我在這里只給大家說兩個比較好理解的原因：其一，東亞人幽門螺桿菌感染比例高，所以有胃炎和胃潰瘍的人數多，這些人服用阿司匹林，更容易發生胃出血。其二，東亞人整體體重偏輕，這導致同樣吃100mg的阿司匹林，西方人劑量適中，東亞人則可能過量。總之，身為東亞人，咱們中國人更要謹慎服用阿司匹林。

最后小結一下：老年人吃阿司匹林預防血栓，就像在鋼絲上行走，穩住是防血栓，踩空則是大出血，一定要充分權衡利弊。總的來說，沒得過心梗或者腦梗的人，不要自己吃阿司匹林；得過心梗或腦梗的人，要在醫生或藥師的指導下吃，同時留意黑便等胃出血信號，必要時及時就醫。