你做過最有效的心理咨詢是什么樣的？

*本期督導(dǎo)老師：王倩老師。

*本期督導(dǎo)內(nèi)容來自

曾奇峰心理工作室-有彌聯(lián)合心理咨詢師內(nèi)部團(tuán)督

在精神分析的分析性治療工作中，會(huì)遇到一類比較困難的“具像化”來訪者。

王倩老師認(rèn)為，“具像化”表現(xiàn)為把行動(dòng)、內(nèi)在感受以及情緒等體驗(yàn)等同起來；有的來訪者是把外部世界的事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)與內(nèi)部世界的感受與現(xiàn)實(shí)等同起來。在這類來訪者身上我們會(huì)看到邊界不清、把精神世界和物質(zhì)世界的法則混用，甚至是使用同一套法則應(yīng)對(duì)精神與物質(zhì)兩個(gè)世界。并且讓他們?nèi)ダ斫鈨芍厥澜缰g的關(guān)系是非常艱難的。

舉個(gè)例子，來訪者慣于用實(shí)際行動(dòng)來結(jié)算很多體驗(yàn)，比如用對(duì)方為自己做了多少件事，或者送了哪些禮物來結(jié)算自己獲得的愛意。

如果咨詢師遇到這類“具像化”的來訪者，該如何工作？首先需要思考哪些問題？

來訪者的可分析性

王倩老師談到，首先需要思考的，是什么樣的來訪者能夠被納入治療，以及對(duì)應(yīng)的工作方法可能是什么。假設(shè)來訪者沒有禁忌癥，比如急性精神病發(fā)作、幻覺、妄想等，接下來需要評(píng)估的就是來訪者的可分析性，來訪者頓悟的能力，以及來訪者是否能做深度的思考，能否建立情感認(rèn)知及關(guān)系的連接。

如果最終的評(píng)估是來訪者比較具像化，就像文章開頭描述的那樣，咨詢師要如何與來訪者展開現(xiàn)實(shí)世界與內(nèi)在世界之間的工作？

有成員提到是否可以用現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)功能來考量來訪者的可分析性。王倩老師認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)是在區(qū)分主觀與客觀，而“區(qū)分”這個(gè)詞更偏重思維和認(rèn)知的功能。如果來訪者是現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p，往往是整體的人格運(yùn)作的功能出現(xiàn)解體。這類來訪者在極端情況下呈現(xiàn)出來的是沒法區(qū)分現(xiàn)實(shí)與內(nèi)在幻想，另外的表現(xiàn)是偏執(zhí)，或者非常堅(jiān)持某一些刻板印象，又或者是用歪曲的方式與世界建立聯(lián)系。

而具像化的來訪者，例如本次的督導(dǎo)案例，呈現(xiàn)出咨詢師與來訪者之間十分緊繃的節(jié)奏，這時(shí)咨詢師需要思考的是那些需要被封印住的，不能夠出現(xiàn)的感受有可能和什么對(duì)應(yīng)。如果咨詢師做了很多工作，但是咨詢師給予的信息和對(duì)感受的回應(yīng)無法進(jìn)入來訪者的內(nèi)部世界，無法穿透緊繃的防御層，那么在來訪者的內(nèi)在究竟發(fā)生了什么？緊繃之后的焦慮又意味著什么？

有成員談到是否可以通過直接談?wù)搧碓L者的幻想達(dá)成接觸。

王倩老師認(rèn)為，如果直接詢問來訪者：“你想要的，或者你想象的是怎樣的”時(shí)，有可能是接近的策略，但也可能會(huì)造成進(jìn)一步溝通的障礙。因?yàn)楹瓦@類來訪者工作的困難在于咨詢師與來訪者之間存在張力，以及無法觸達(dá)親密，而不是無法觸達(dá)來訪者的幻想。并且，來訪者的幻想也許離咨詢師跟來訪者完成接觸這個(gè)動(dòng)作是很遠(yuǎn)的。來訪者談?wù)撟约旱幕孟耄蛘邚耐獠渴澜鐚ふ易C據(jù)證明自己的幻想，這個(gè)過程也許和咨訪關(guān)系沒有明顯關(guān)聯(lián)。

這時(shí)咨詢師或許可以嘗試的是調(diào)控對(duì)來訪者的邀請(qǐng)的開放程度。比如咨詢師直接邀請(qǐng)來訪者到自己這里來，或者讓來訪者開門允許咨詢師進(jìn)去，這都是指令。而當(dāng)咨詢師表達(dá)“或許可以停在哪里想一想”，以及“不知道這里有沒有……”這種開放的邀請(qǐng)，是能讓咨詢放慢節(jié)奏的。

比如，咨詢師嘗試著接觸來訪者的幻想，談?wù)摓槭裁磥碓L者感到靠近或者信任他人很困難，來訪者開始思考，并且給出了一些聽起來很合理的理由，還搜羅出一些證據(jù)，甚至驗(yàn)證了自己當(dāng)下的處境就是會(huì)造成難以信任他人。這就使這一次互動(dòng)走進(jìn)了死胡同，咨詢師可以叫停來訪者，告訴來訪者：“你說的這些都很重要，但是在我看來，現(xiàn)在我面前的你更為重要。”

王倩老師談到很多時(shí)候，咨詢師需要在工作中意識(shí)到，和來訪者探索的旅程中，可能不一定時(shí)刻都有回饋的，也不一定時(shí)刻都能發(fā)現(xiàn)有情感記憶，或者一些緣由放在那里等著被發(fā)現(xiàn)。上面的例子中，來訪者的描述呈現(xiàn)了來訪者和咨詢師此時(shí)也處在難以靠近的困難之中。也許可以以此為例，在講述的過程中如果產(chǎn)生了一些新的困難，咨詢師可以用任何方式開啟一種對(duì)話，以避免讓來訪者用那些合理的內(nèi)容阻斷來訪者與咨詢師之間那種緊繃的，充滿張力的，讓來訪者畏懼甚至無法透氣、無法穿越的感受。

圖為王倩老師在給公司咨詢師做內(nèi)部督導(dǎo)

咨詢師的卷入

王倩老師進(jìn)一步展開，有時(shí)，這類來訪者帶來的材料就是為了堵住咨詢之間的氣孔，不讓情感生發(fā)開來。但這些材料有傳遞了一種假象，似乎這些是可以思考和消化的材料，或者來訪者帶來的材料都是必須通過思考消化的，這才叫工作。但事實(shí)上這是一種悖論。因?yàn)樽稍儙煹念^頭腦并不是加工機(jī)器，也不是加工這些“佯裝材料”的，咨詢過程也不是在做論文，因此來訪者帶來的種種從業(yè)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)體會(huì)、對(duì)自己的某些合理化的判斷以及各種表征的碎片組成的產(chǎn)物不一定需要被置于談話的中心。

面臨這樣的處境時(shí)，咨詢師首先關(guān)注的點(diǎn)是好奇來訪者出于怎樣的考慮，需要將一些很密集、燒腦，但連來訪者自己也能感覺到不太有助于建立親密關(guān)系的材料放置在咨詢中，還要求咨詢師得跟著自己一點(diǎn)點(diǎn)梳理、討論。

第二點(diǎn)需要關(guān)注的是，來訪者使用的詞語，希望這個(gè)詞語代表的意思，和咨詢師對(duì)這個(gè)詞的理解，以及這個(gè)詞大致代表的感覺之間很可能是復(fù)雜、混淆的關(guān)系。比如來訪者所說的親密，以及來訪者所處的自認(rèn)為的親密的關(guān)系，到底是真的處在親密之中，還是處在一種避免親密的過程里。如果來訪者表現(xiàn)出不愿意與咨詢師分離，這必然意味著來訪者和咨詢師之間的親密嗎？

咨詢師需要評(píng)估來訪者的能力，也需要指出這個(gè)過程中的困難所在。這并不是只要讓來訪者感到親密，給來訪者方法使來訪者得到支撐，來訪者就能完成蛻變和轉(zhuǎn)化。來訪者期望著獲得一些方案和答案的路很可能走不通。在這一點(diǎn)上，咨詢師需要評(píng)估面對(duì)那些無力的感覺，來訪者是不是能夠工作，是否能運(yùn)作自己的心智。

我們?cè)陂L(zhǎng)程工作中是如何卷入來訪者的材料與情緒的？很多時(shí)候來訪者帶來一些材料，咨詢師前臺(tái)后臺(tái)開啟很多程序，進(jìn)入分析和理解，就像一臺(tái)高速運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器已經(jīng)燒得很燙手了，但如果你能摸到來訪者那一側(cè)，也許來訪者的機(jī)器還是很冰涼的。為什么會(huì)這樣？王倩老師說很多時(shí)候我們會(huì)被來訪者放置到一個(gè)區(qū)域里，去做大量的運(yùn)作，以此來阻礙關(guān)系的建立。所有針對(duì)材料的假設(shè)和推想，都需要在與來訪者建立關(guān)系后才能有機(jī)會(huì)送達(dá)到來訪者那一側(cè)，才有機(jī)會(huì)觸動(dòng)來訪者。如果關(guān)系還沒有建立，來訪者目前還無法承載這些，長(zhǎng)程的咨詢師就會(huì)把這些非常溫和的，細(xì)微的感受和解釋都儲(chǔ)備在自己頭腦里，以備在合適的情境下做細(xì)微調(diào)試。咨詢師是在把情境調(diào)試得跟來訪者的移情情境很匹配，一次次地投放，由此完成修通的過程。

在某些時(shí)刻和情境中，傳統(tǒng)節(jié)制的精神分析方法可能會(huì)使無法耐受沉默和挫折或者還未到達(dá)能耐受階段的來訪者感到無法承受。在現(xiàn)代特別是低頻咨詢中，優(yōu)先級(jí)的排序困難需要發(fā)生變化。首要目標(biāo)不是做出完美解釋，而是維持一個(gè)開放的，溝通的通道。

與來訪者的情緒接觸

王倩老師談到我們很在乎情緒接觸，因?yàn)榍榫w接觸達(dá)成，我們就能和來訪者工作了，沒有這個(gè)部分時(shí)我們很難直接與來訪者做工作。

如果來訪者要拼命阻攔這些情緒進(jìn)入交流中，咨詢師可能會(huì)提問題、做各種邀請(qǐng)，或者明示來訪者注意到這個(gè)部分。但面對(duì)擁有具像化頭腦的來訪者，很可能沒法負(fù)擔(dān)我們的這種明示。

比如咨詢師和來訪者說：“其實(shí)我們?cè)谇榫w上還很遠(yuǎn)。”有的來訪者意識(shí)到咨詢師是在提醒自己目前的工作可能是頭腦在轉(zhuǎn)，心沒有跟上；但有的來訪者感受到的是咨詢師要的是情緒，那就提供情緒給咨詢師，或者提供別的內(nèi)容來滿足咨詢師；又或者有的來訪者會(huì)困惑于情緒是什么？我有這些部分嗎？

因此什么樣的情況都會(huì)發(fā)生，假設(shè)與來訪者直接的情緒對(duì)接無法達(dá)成，還有什么與來訪者交流的方法？

王倩老師提到幾個(gè)重要的，在此之前的準(zhǔn)備工作。比如咨詢師是否有明確對(duì)來訪者傳達(dá)：情緒很重要，有了情緒再去說這些內(nèi)容時(shí)真的會(huì)很不一樣；以及來訪者跟不上咨詢師時(shí)，來訪者理解不了或者吸收不了感到挫折，或者這個(gè)過程對(duì)來訪者過于困難時(shí)，咨詢師會(huì)怎樣調(diào)試？咨詢師是否會(huì)認(rèn)為這些沒有跟上的部分是標(biāo)準(zhǔn)，是必須要達(dá)成的嗎？這些很細(xì)微的交互都與交流有關(guān)，來訪者也會(huì)捕捉到。此時(shí)咨詢師可以嘗試弱化與來訪者點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的交流，比如此刻無法達(dá)成情感接觸，或者對(duì)某種感受的理解，其實(shí)理解也可以，不理解也可以。來訪者是可以在某些小節(jié)里遭遇不太順利的交流的。

換句話說，有時(shí)來訪者可能在完成的是和咨詢師之間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的收獲的佯裝過程：來訪者講一件事，咨詢師給出解釋；來訪者又講一件事，咨詢師又給出解釋。如果在這樣的輪次里前行，原本就緊繃的，頭腦具像化的來訪者會(huì)感到這種緊繃的感覺很難松解下來，因?yàn)檫@個(gè)過程仍在推進(jìn)來訪者原有的模式。

對(duì)困難的來訪者而言，完成一來一往的言語的象征層面交流也許彼此雙方都接收了很多材料，但關(guān)系上很難緊張。相反，如果咨詢師能展開這個(gè)過程，讓來訪者看到在交流的過程中有那么多的無法達(dá)成，沒有辦法一下觸達(dá)的，或者搞錯(cuò)了的情況，這種常態(tài)的，正常的交流反而能作為承托來訪者的焦慮，甚至是焦慮性幻想的很好的過渡空間。有了這個(gè)空間，來訪者任何幻想都可以放進(jìn)去校驗(yàn)。但來訪者發(fā)現(xiàn)咨詢師在交流無法達(dá)成的時(shí)候依然很松弛，并且想要繼續(xù)探究，咨詢師這種連續(xù)沒有被挫折打斷的狀態(tài)，可以幫助來訪者重新校驗(yàn)：“以前我覺得如果一錘子搞不定，就是生死一瞬間。但看到咨詢師，我現(xiàn)在覺得這個(gè)部分沒有想象的那么困難了，在這個(gè)過程里我們還可以繼續(xù)向下，或者改一個(gè)彎道，或者干脆停下來等一等。”

這個(gè)過程，就是咨詢師應(yīng)對(duì)緊繃的來訪者時(shí)，在抱持的空間里如注入的質(zhì)感，以此呈現(xiàn)抱持的幻覺。此時(shí)，咨詢師意識(shí)到了來訪者并不擅長(zhǎng)正確使用咨詢師從語言層面輸入到種種解釋、反饋，于是咨詢師把自己當(dāng)作環(huán)境客體，而不是匱乏的客體，不再執(zhí)著于言語層面的交付，也不會(huì)行動(dòng)化地認(rèn)為來訪者底下一定有東西，于是開始尋找縫隙來撬動(dòng)一些感受。

最后，王倩老師談到，咨詢師呈現(xiàn)出來的一些姿態(tài)，能夠讓來訪者內(nèi)在的力量去相信自己一定能尋找一些通道，能夠找到咨詢師。這是咨詢師準(zhǔn)備好了去抱持來訪者時(shí)呈現(xiàn)出來的感覺。

本期督導(dǎo)老師：王倩博士

?中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)、青年工作委員會(huì)副主任委員、精神分析專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

?國(guó)際精神分析協(xié)會(huì)精神分析師，直接會(huì)員International Journal of Psychoanalysis China Annual (國(guó)際精神分析雜志中國(guó)年卷）主編

?Psychoanalysis and Psychotherapy in China(精神分析與心理治療在中國(guó)）雜志副主編

?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心國(guó)合基地主任

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