心血管藥學專欄 | 王瑩副主任藥師：藥學助力以患者為中心的ASCVD患者血脂管理

編者按

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國居民首要死因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）管理是防治關鍵。當前我國ASCVD患者LDL-C達標率仍不理想,臨床降脂治療面臨更大挑戰。在此背景下，臨床藥師的專業價值日益凸顯,藥師在血脂全程管理中發揮著不可替代的作用。 基于此，《藥學瞭望》“心血管藥學”專欄應運而生。

本期作者為天津醫科大學第二醫院王瑩副主任藥師，本文系統闡述藥師在ASCVD患者血脂全程管理的專業價值與實踐路徑，為優化以患者為中心的ASCVD患者血脂管理提供實踐指導。

藥師在ASCVD患者全程管理中的核心作用

在ASCVD患者的全程管理中，藥師承擔多方面關鍵職責。藥師可根據ASCVD患者風險分層、有無合并癥、藥物過敏史及生活習慣，協助醫生為患者選擇合適的藥；通過對潛在藥物相互作用的識別與干預，保障治療的安全性與有效性；在治療過程中，藥師還可開展系統的用藥教育與隨訪，幫助患者理解治療目標與藥物使用方法，從而提升依從性。此外，藥師根據患者反饋和臨床指標，及時調整用藥方案，實現ASCVD患者的精準用藥與長期健康管理。

01

藥師參與ASCVD患者個體化降脂用藥方案的制定

●ASCVD風險分層與降脂目標設定

現有的研究證實LDL-C是ASCVD的主要致病因素，研究表明，ASCVD患者LDL-C每增加一個標準差（SD），冠心病風險增加16%[1]。ASCVD總體風險評估是血脂干預決策的基礎。ASCVD患者的風險存在顯著差異，需通過ASCVD風險分層精準評估風險，并制定相應的LDL-C管理靶目標值。

不同國內外指南及著作對ASCVD不同危險分層或疾病情況的LDL-C目標值存在一定差異（詳見表1），但可以看到，大部分指南中除強調LDL-C水平需達靶目標外，LDL-C較基線降低幅度＞50%也是重要指標之一，是動脈粥樣硬化斑塊逆轉的前提[2]。《中國血脂管理指南（2023年）》在結合國內人群特點和最新研究證據的基礎上，提出超高危人群LDL-C目標為＜1.4 mmol/L，極高危患者LDL-C目標為＜1.8mmol/L，且均需較基線下降幅度＞50%[3]。一線的藥學服務提供者應該熟悉目前血脂管理指南推薦的根據ASCVD總體風險的降脂目標，協助選擇合適的治療方案。

表1 不同指南ASCVD患者的LDL-C目標推薦

注：CCS，慢性冠脈綜合征；ACS，急性冠脈綜合征

●降脂藥物的選擇與聯合治療策略

由上可知，在制定治療方案時需要明確患者的基線水平和降脂目標，國內外指南普遍推薦極高危/超高危ASCVD患者需較基線下降幅度＞50%。需要注意的是，他汀劑量加倍療效增加有限，對于中國人群，與他汀治療相關的不良反應較歐美人群更明顯，部分患者不能耐受較大劑量的他汀治療。因此，2023年中國血脂管理指南推薦中等強度他汀藥物而非高強度他汀為降脂達標的首選治療方案。不同他汀品種及劑量的降脂強度整理如下。[6]（見表2）

表2 不同他汀藥物的LDL-C降幅比較[6]

值得注意的是，對于部分ASCVD患者，他汀類藥物單藥治療無法滿足全部患者的治療需求，仍需聯合非他汀類藥物進行治療。研究證實，依折麥布與他汀類藥物聯合時，LDL-C水平可進一步降低18%～20%[7]。此外，前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）抑制劑等新型降脂藥物也為難治性高膽固醇血癥提供了新的治療選擇。

表3 降脂治療方案的聯合應用對LDL-C降幅影響[3]

02

藥師對ASCVD患者藥物相互作用管理

個體化用藥考量

藥師在提供個體化用藥建議時，需密切關注可能存在的藥物相互作用：

? 瑞舒伐他汀部分原型經腎排泄，其說明書明確規定"嚴重的腎功能損害的患者（肌酐清除率＜30mL/min）"禁用；

他汀類藥物（如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀）主要經細胞色素P450（CYP3A4）代謝，當與CYP3A4抑制劑聯用時，會升高他汀血藥濃度，增加肌病、肝損傷風險；

?如與替格瑞洛聯用時，辛伐他汀劑量不超過40mg/d；與胺碘酮聯用時，辛伐他汀每日劑量需要限制在20mg；與環孢素、他克莫司、依維莫司、西羅莫司聯用時，避免使用匹伐他汀和辛伐他汀，阿托伐他汀不要超過10mg/d、氟伐他汀不超過40mg/d，瑞舒伐他汀不超過5mg/d、普伐他汀不超過40mg/d[8]；

?他汀類藥物需聯用貝特類藥物首選非諾貝特[8]；

表4 他汀與CYP3A4抑制劑的相互作用及注意事項

03

藥師對患者用藥教育與依從性提升有重要作用

藥師開展ASCVD患者血脂教育與隨訪工作至關重要，藥師可幫助醫師共同管理ASCVD患者提高依從性。

藥師可向患者詳細解釋所用藥物的名稱、劑量、服用方法以及可能出現的副作用，確保患者充分理解并正確用藥。其次，定期隨訪能夠及時了解患者的用藥情況、血脂控制效果以及不良反應發生情況，從而根據實際情況調整治療方案。

04

藥師對降脂藥物療效與不良反應監測

在監測藥物療效方面，藥師可通過定期檢測患者的血脂水平，如LDL-C、總膽固醇等指標，與治療前的數據進行對比，評估降脂藥物是否達到預期的降脂效果。若血脂水平未得到有效控制，需分析原因，可能是藥物劑量不足、患者依從性差等情況，進而考慮增加藥物劑量、更換藥物種類或聯合使用其他降脂藥物。

對于不良反應的監測，藥師告知患者可能出現的常見不良反應。如他汀類藥物可能引起的肝功能損害、肌痛等，貝特類藥物可能導致的胃腸道不適等。囑咐患者在用藥過程中如出現任何不適，應及時告知醫師。

不良反應的嚴重程度不同，處理方式也不同：輕微的不良反應，如輕度胃腸道不適，可先觀察，通過調整服藥時間（如飯后服用）等方式緩解；若出現嚴重的不良反應，如肝功能明顯異常、橫紋肌溶解等，應立即停藥，并及時與醫師溝通，調整用藥方案，以保障患者的用藥安全。

小結

在ASCVD患者的降脂治療管理過程中，從最初的風險評估、降脂目標的設定，到藥物的選擇、個體化用藥方案的制定，再到患者教育與隨訪、藥物療效及不良反應的監測，藥師發揮著不可或缺的作用。作為醫療團隊中的一員，藥師與醫師共同探討患者在治療過程中遇到的問題，共同制定更加科學合理的治療方案，以提高ASCVD患者的治療依從性和降脂治療效果，降低心血管事件的發生風險，為患者的健康保駕護航。

*2023中國血脂管理指南

●超高危人群：發生過≥2次嚴重ASCVD事件或發生過1次嚴重ASCVD事件，且合并≥2個高危險因素

嚴重ASCVD事件：

(1) 近期ACS病史（＜1年）；

(2) 既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；

(3) 缺血性腦卒中史；

(4) 有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢

高危險因素：

(1) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次發生嚴重的ASCVD事件；

(2) 早發冠心病（男＜55歲，女＜65歲）；

(3) 家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9 mmol/L；

(4) 既往有CABG或PCI史；

(5) 糖尿病；

(6) 高血壓；

(7) CKD 3~4期；

(8) 吸煙

●極高危人群：不符合超高危標準的其他ASCVD患者

*2018 AHA/ACC膽固醇管理指南

ASCVD極高危人群的定義為：

（ａ）多個主要ASCVD事件，或（ｂ）１個主要ASCVD事件＋多個高危因素。

主要ASCVD事件包括：12個月內的ACS、近期除ACS外的心梗、既往缺血性卒中、有癥狀的PAD。高危因素包括：年齡≥65歲、雜合子型家族性高膽固醇血癥、非主要ASCVD事件所致CABG或PCI治療史、糖尿病、高血壓、CKD（eGFR 15-59ml/min/1.73m2）、目前吸煙、最大耐受劑量他汀聯合依折麥布治療后LDL-C仍持續≥100mg/dL、缺血性心衰等。

*2019ESC/EAS血脂管理指南：2025更新

極高危人群：

（1）ASCVD患者（臨床/影像學證實）

（2）SCORE2/SCORE2-OP評估10年CVD風險≥20%

（3）家族性高膽固醇血癥患者合并ASCVD或其它主要危險因素

（4）嚴重慢性腎病（eGFR <30mL/min/1.73m2）

（5）糖尿病合并靶器官損害,或合并≥3個主要危險因素，或早發1型糖尿病且病程較長（>20年）

超高危人群：

(1) 接受最大耐受劑量他汀治療期間仍發生復發性血管事件的ASCVD患者

(2) 多血管疾病患者（如同時存在冠狀動脈疾病和周圍動脈疾病）

專家簡介

王瑩 天津醫科大學第二醫院

藥學部副主任，

副主任藥師，碩士，MTM藥師

中國智慧藥學聯盟理事

中國醫藥生物技術協會醫院藥學技術專業委員會委員

中國醫藥新聞信息協會老年健康服務專業委員會委員

天津市醫療健康學會第二屆臨床藥學專業委員會委員

天津市藥學會臨床藥學專業委員會委員

天津市藥理學會臨床藥理專業委員會委員

天津市醫學會臨床藥學分會第二屆委員會青年委員

天津市藥物警戒研究中心研究員

參考文獻：（可上下滑動查看）

1.Sripal Bangalore,Andrei Breazna,David A DeMicco, et al. Visit-to-visit low-density lipoprotein cholesterol variability and risk of cardiovascular outcomes: insights from the TNT trial.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2015, 65(15): 1539-1548.

2. Paul M Ridker,Samia Mora,Lynda Rose. Percent reduction in LDL cholesterol following high-intensity statin therapy: potential implications for guidelines and for the prescription of emerging lipid-lowering agents[J]. European Heart Journal, 2016, 37: 1373-1379.

3. 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南(2023年)[J]. 中華心血管病雜志, 2023, 51(03): 221-255.

4.2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1046-e1081

5.Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis. 2025 Aug 28:120479..

6. 《動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識》編寫組.動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識[J].臨床藥物治療雜志,2023,21(2):7-16

7. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk.? Atherosclerosis.? 2019 Nov;290:140-205.

8.Barbara S Wiggins,Joseph J Saseen,Robert L Page, et al. Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association.[J]. Circulation, 2016, 134(21): e468-e495.

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