一文了解梨狀肌綜合征Piriformis syndrome

本文來源：Spine脊柱

臨床中，坐骨神經常在梨狀肌周圍受卡壓或刺激，而出現臀部及坐骨神經分布區域的疼痛或麻木等一系列綜合癥狀，稱之為梨狀肌綜合征（Piriformis syndrome），最早由Yeoman于1928年首次描述，并認為與坐骨神經解剖變異有關。據文獻報道，約6%的下肢放射痛是因梨狀肌綜合征引起的。

圖示：P：梨狀肌（piriformis muscle），SN：坐骨神經（sciatic nerve），SP：骶叢，STL：骶結節韌帶，SG：上孖肌，OI：閉孔內肌，IG：下孖肌

梨狀肌（Piriformis muscle）

梨狀肌起于S2-4椎體前面，向外穿坐骨大孔出骨盆，止于股骨大轉子。其與坐骨大孔上、下緣之間各形成一間隙，分別為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔,它們分別被一些重要的血管神經穿過，對我們理解梨狀肌綜合征相關臨床癥狀很重要。

圖示：穿過梨狀肌上下孔的結構。穿過梨狀肌上孔有臀上動靜脈和臀上神經，而穿過梨狀肌下孔的有坐骨神經、股后皮神經、臀下神經及動靜脈，陰部神經及陰部內動靜脈。其中臀上神經支配臀中、小肌和闊筋膜張肌后部，臀下神經支配臀大肌及臀下部皮膚，陰部神經支配生殖器及會陰部皮膚。

坐骨神經與梨狀肌的位置關系

在臀部，坐骨神經與梨狀肌的位置關系甚為密切，且常有變異。1937年Beaton 和Anson將坐骨神經與梨狀肌相關解剖變異分為6型，并認為坐骨神經異常的結構變異是引起梨狀肌綜合征的主要原因，并寫進了教科書。

圖示：梨狀肌與坐骨神經關系的Beaton-Anson分型。梨狀肌（粗箭頭）、坐骨神經（細箭頭）、坐骨神經的腓總神經部分（虛箭頭）和坐骨神經的脛神經部分（彎曲箭頭）。據報道，1型最常見（84.2%），為正常型，2型次之（11.7%）為變異型，而其他變異型約占4.1%。

無論梨狀肌與坐骨神經關系有多么密切，梨狀肌綜合征可影響正常或變異的坐骨神經解剖結構的患者，而具有變異解剖結構的患者卻通常無癥狀。最近，Bartret等的研究對教科書的經典理論（梨狀肌綜合征主要因坐骨神經變異的解剖結構引起的）提出質疑，他們通過大樣本臀部MRI研究發現，坐骨神經變異型約占19.2%，且坐骨神經變異型與梨狀肌綜合征的發生沒有關系。用他們的話說，Variant anatomy is a “normal variant of uncertain clinical significance”（變異型是一個沒有臨床意義的正常變異）。

圖示：最新研究，發現梨狀肌的解剖變異沒有臨床意義

圖示：MRI T1像的Beaton-Anson 1型（最常見的坐骨神經解剖，被認為是正常型）。坐骨神經的脛神經與腓總神經部分（細箭頭）位于梨狀肌（虛箭頭）的前面。軸位（A）、矢狀位（B）和冠狀位（C）平面。

圖示：MRI T1像的Beaton-Anson 3型。坐骨神經的腓總神經部分（白色細箭頭）在梨狀肌的后面（白色虛線箭頭），脛神經部分（白色粗箭頭）在前面。軸位（A）、矢狀位（B）和冠狀位（C）平面。

圖示：MRI T1像的Beaton-Anson 4型。坐骨神經（細箭頭）穿過梨狀肌（虛線箭頭）走行。軸位（A）、矢狀位（B）和冠狀位（C）平面。

深部臀肌綜合征（Deep gluteal syndrome，GDS）

最近，也有學者質疑梨狀肌綜合征這個診斷，他們認為很多臀部疾病不是因梨狀肌周緣病變引起的也被統稱為梨狀肌綜合征。臀部坐骨神經卡壓或被刺激，不僅僅因梨狀肌，也可因腘繩肌、臀部的纖維帶、臀部結核或占位性病變導致。因此，稱為深部臀肌綜合征更為恰當。

圖示：臀深部區域。尸體臀部的臀大肌被切除。1：坐骨神經，2：梨狀肌，3：骶結節韌帶，4：腘繩肌，5：閉孔內肌，6：股四頭肌部分，7：小轉子，8：大轉子。

梨狀肌綜合征的臨床表現

患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見，最典型的癥狀為臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經支配區的放射痛（81.9%），咳嗽、噴嚏或腹壓增加會加重疼痛，嚴重者，患肢不能伸直，自覺下肢短縮，步履跛行，病史較長者可伴有患肢肌肉萎縮。值得注意的是，部分患者伴有性功能障礙或會陰部麻木，是因上述陰部神經受刺激導致的。由于中國人這方面比較隱晦，所以問病史時，應反復詢問確認。

梨狀肌綜合征的體征

回顧文獻，梨狀肌綜合征的陽性體征較多，比如：Freiberg sign、Pace sign、SFAIR test 、Seated piriformis stretch test、Active piriformis test 等等。

1、梨狀肌綜合征的典型體位表現

2、臀部壓痛（觸診）

梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。

圖示：觸診臀肌深間隙。（A）坐骨大切跡（黑色輪廓）。梨狀肌（以紅色表示）和坐骨神經（以黃色表示）。（B）坐骨外側（實心紅線）。腘繩肌（紅線）和坐骨神經（以黃色表示）。（C）坐骨內側。骶結節韌帶（以藍色表示）和陰部神經（黃線）。

3、梨狀肌緊張試驗

患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。

4、直腿抬高試驗

患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°，損傷的梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。

4、FAIR test

(Flexion, adduction and internal rotation)

患者取側臥位，面向檢查者。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部，使患肢彎曲、內收和內旋，產生臀部疼痛及放射痛為陽性。

5、Seated piriformis stretch test

病人坐在檢查臺邊緣。髖關節屈曲而膝關節伸直。當觸診坐骨大切跡時，檢查者內旋內收患肢以引發癥狀。

6、Active piriformis test

患者取側臥位，將腳后跟蹬向桌面，并主動外展外旋（黃色箭頭）對抗阻力（橙色箭頭）。檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。

但值得注意的是，梨狀肌綜合征可能有某幾個體征同時陽性，但不是所有的體征均為陽性。文獻報道，Seated piriformis stretch test 結合Active piriformis test 診斷梨狀肌綜合征，敏感性為91%，特異性為80%。現在骨科分科較細，有時脊柱外科醫生忽略臀部相關疾病的查體，導致誤診誤治。雖然目前影像學檢查逐漸豐富多樣，但并不能代替有效的體格檢查。

梨狀肌綜合征的輔助檢查

梨狀肌綜合征的影響學檢查，主要依靠臀部MRI，但需排除臀部轉移性惡性腫瘤、臀部結核等刺激坐骨神經。另外，隨著內鏡技術的發展，梨狀肌綜合征也可在內鏡下診斷和治療。

局麻內鏡椎間盤摘除術后梨狀肌綜合征

值得脊柱外科醫生關注的是，韓國學者Kim等發現局麻下經皮內鏡下椎間盤摘除術后（PELD）梨狀肌綜合征的發生率為40.4%(61/151)，遠遠高于梨狀肌綜合征的整體人群發生率（13.7%），且多在術后1月左右出現癥狀，導致有些人誤診為腰椎間盤突出的復發。他們認為，局麻下PELD術后梨狀肌綜合征高發與術中患者焦慮有關，術中焦慮可引起臀部肌肉異常緊張、痙攣，從而容易出現梨狀肌綜合征。

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課程大綱

Level 1 課程內容（節選）

線上部分(Level 1 A)

學習計劃

? 淺筋膜解剖

? 深筋膜:微觀解剖

? 深筋膜的神經支配

? 筋膜的生理學

? 筋膜手法生物力學模型

? 筋膜手法評估表

? 向前運動序列鏈CC點

? 向后運動序列鏈觸診和治療

? 筋膜手法治療邏輯……

線下部分(Level 1 B)

學習計劃

? 筋膜解剖學

? 矢狀面:AN序列的CC點和動作測試

? 筋膜手法評估表的使用

? 筋膜手法的觸診檢查

? 水平面:IR序列的CC點和動作測試

? 冠狀面:LA序列的CC點和動作測試

? 筋膜手法的治療策略和操作

? 案例分析與演示……

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標準價

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