醫(yī)保醫(yī)用耗材支付目錄多地陸續(xù)統(tǒng)一，地級市醫(yī)保碼恐成歷史

近日，河南省醫(yī)療保障局發(fā)布了《河南省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄（試行）》（征求意見稿），旨在進(jìn)一步規(guī)范全省醫(yī)保醫(yī)用耗材管理，提升醫(yī)保基金使用效能，確保參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。

一、目錄構(gòu)成與管理方式

《醫(yī)用耗材目錄》以“國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼”為基礎(chǔ)，結(jié)合河南省醫(yī)保基金承受能力和管理政策的延續(xù)性，經(jīng)過細(xì)致梳理制定而成。目錄內(nèi)共有耗材4681個，其中一般耗材4626個，實行“三級分類＋通用名＋材質(zhì)特征”（15位編碼）管理，確保目錄規(guī)范統(tǒng)一。

此外，談判準(zhǔn)入耗材55個，按照27位編碼管理。目錄涵蓋了耗材分類代碼、一級分類、二級分類、三級分類、醫(yī)保通用名分類、材質(zhì)、特征、支付類別、首自付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)、限定支付范圍和備注等詳細(xì)信息。

二、適用范圍與支付管理

《醫(yī)用耗材目錄》適用于全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)，是河南省基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支付參保人員醫(yī)用耗材費用的政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。全省執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)醫(yī)用耗材，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)醫(yī)用耗材的分類、支付類別、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金和參保人員承受能力，在5%—40%的范圍內(nèi)確定本地區(qū)的醫(yī)用耗材首自付比例。

在支付管理方面，《醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)的醫(yī)用耗材統(tǒng)一按乙類管理，省直職工首自付比例除部分談判耗材外統(tǒng)一按20%執(zhí)行。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用先由參保人員自付一定比例后，剩余部分基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。支付標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)籌基金支付醫(yī)用耗材目錄內(nèi)醫(yī)用耗材費用的基準(zhǔn)，使用目錄內(nèi)醫(yī)用耗材價格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，超出部分基本醫(yī)療保險基金不予支付；使用《醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)耗材價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際價格據(jù)實支付。目錄內(nèi)耗材未標(biāo)明醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為2萬元。

三、動態(tài)調(diào)整與工作要求

《醫(yī)用耗材目錄》將根據(jù)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展和河南省醫(yī)療保險基金運行情況，結(jié)合國家醫(yī)用耗材帶量采購、支付管理政策調(diào)整、國家立項指南對接及國家醫(yī)用耗材分類與代碼庫更新等進(jìn)行動態(tài)更新，原則上每半年更新一次。新增醫(yī)用耗材申報管理辦法將另行通知。如遇國家政策調(diào)整，省醫(yī)保局將適時組織更新。目錄內(nèi)耗材納入基本物耗的，按對接立項指南相關(guān)文件執(zhí)行時間同步調(diào)出《醫(yī)用耗材目錄》。

這一政策的實施將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)用耗材管理，提升醫(yī)保基金使用效能，確保參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。通過統(tǒng)一的目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)，河南省將更好地控制醫(yī)保基金的合理使用。

未來全國基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄各省要求將朝著統(tǒng)一化、規(guī)范化和精細(xì)化的方向發(fā)展，以下是具體要求：

統(tǒng)一目錄建設(shè)

? 建立全省統(tǒng)一目錄：“十四五”期間，各省（自治區(qū)、直轄市）應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。對于尚未建立全省統(tǒng)一目錄的地區(qū)，需加大工作力度，確保在“十四五”期間完成。

? 逐步過渡到通用名管理：現(xiàn)階段已建立全省統(tǒng)一目錄的地區(qū)，暫以國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡。

? 國家目錄逐步統(tǒng)一：對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

規(guī)范準(zhǔn)入程序

? 科學(xué)評審與公開透明：各省應(yīng)組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術(shù)評估等方面的專家，通過規(guī)范的評審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄，并及時向社會公開評審結(jié)果。

? 優(yōu)先納入集采中選耗材：鼓勵優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。

? 探索談判準(zhǔn)入：探索對獨家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準(zhǔn)入。

建立動態(tài)調(diào)整機制

? 綜合多因素考量：綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進(jìn)步、臨床使用情況、價格費用水平、醫(yī)保基金和參保人的承受能力等因素，實現(xiàn)有進(jìn)有出的動態(tài)調(diào)整。

? 及時增補與退出：及時增補必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出臨床可被更好替代、經(jīng)濟(jì)性評價不佳、被有關(guān)部門列入負(fù)面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。

加強支付管理

? 明確支付范圍：明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍，加強醫(yī)療服務(wù)價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

? 淘汰粗放支付政策：逐步淘汰單純依據(jù)費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。

? 做好政策銜接：做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調(diào)整前后的政策銜接，努力使患者總體負(fù)擔(dān)水平不增加，待遇水平不降低。

推進(jìn)編碼標(biāo)準(zhǔn)化

? 統(tǒng)一分類與代碼：各省應(yīng)扎實推進(jìn)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫做好更新，實現(xiàn)醫(yī)用耗材代碼采購、代碼使用、代碼結(jié)算，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。

? 建立通用名管理制度：國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)。

已經(jīng)按照國家醫(yī)用耗材15位編碼支付的省份：

貴州省：2025年7月1日起正式實施的《貴州省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄（試行）》，以“國家醫(yī)保局醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼”為基礎(chǔ)，采用準(zhǔn)入法制定，實行“三級分類＋通用名＋材質(zhì)特征”（15位編碼）管理。

? 青海省：其基本醫(yī)療保險新增醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄中，明確列出了醫(yī)用耗材的一級分類、二級分類、三級分類。

? 江西省：在2025年4月28日印發(fā)的《江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄（2025年）》中，明確提到國家醫(yī)療保障局公布的993個三級分類（按7位編碼）醫(yī)用耗材中，有810個在江西省醫(yī)保支付范圍內(nèi)。

? 廣東省：2022年6月，廣東省根據(jù)國家醫(yī)用耗材分類與代碼庫的變動情況，調(diào)整了部分醫(yī)用耗材的名稱、分類等信息，其醫(yī)用耗材目錄采用國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼庫的三級分類作為“通用名”。

? 山東省：其基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法中提到，基本醫(yī)保醫(yī)用耗材采用國家醫(yī)療保障部門確定的分類和編碼，原則上依托國家醫(yī)保編碼三級分類及醫(yī)保通用名進(jìn)行醫(yī)保支付管理。

目前，全國多省出臺參照國家醫(yī)用耗材三級分類15編碼進(jìn)行醫(yī)保支付，按照國家相關(guān)部門要求，十四五底所有省份都將完成省級醫(yī)保支付目錄統(tǒng)一，通俗地講后進(jìn)入某省銷售的耗材，你省平臺掛網(wǎng)后如果你的同類產(chǎn)品已經(jīng)銷售可以報銷支付，你就參照這一類就OK了，基本上沒有所謂自己單獨醫(yī)保碼，對于特殊耗材可以像河南一樣談判準(zhǔn)入支付，這樣大大降低了企業(yè)的準(zhǔn)入門檻。

河南醫(yī)保局征求意見稿原文查詢：

https://ylbz.henan.gov.cn/2025/10-16/3235683.html

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