患兒發熱、炎性指標升高，病情加重還需插管！這種細菌感染別大意

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這類病例初發表現多為腹瀉、發熱、嘔吐、驚厥等，臨床要注意識別

撰文 | 劉一條

今天筆者給大家介紹一名2歲半的重癥腦膜炎患者。患者最初表現為腹瀉、發熱和易激惹，隨后出現頸部僵硬和反射亢進，并且還發生呼吸衰竭需氣管插管。這究竟怎么回事？讓我們接著往下看！

發熱腹瀉，炎性指標飆升

患兒，男，因“腹瀉、發熱和易激惹5天”至急診科就診。

患兒家屬描述，5天前患兒突發腹瀉，呈水樣便，每日7-8次，伴有腹痛。隨后患兒出現高熱，體溫達38.3度，間歇性發熱。家屬曾自行給患兒服用對乙酰氨基酚退熱，患兒發熱癥狀緩解。但是在此時間段內，患兒逐漸變得易激惹。

入院時，患兒表現為倦怠和嗜睡，格拉斯哥昏迷評分（GCS）9分。血壓100/60mmHg，脈搏103次/分鐘。胸部聽診顯示正常呼吸音，腹部和心血管檢查無異常。神經系統檢查顯示布氏征陽性，全身深腱反射亢進，評分為3+，巴賓斯基征呈陽性。

入院第1天，考慮患兒腦膜炎可能性大，除行基礎檢查、血培養外，醫生還為患兒完善了腦部CT和腦脊液（CSF）檢查。檢查結果出來前為患兒經驗性使用靜脈抗生素治療，予以頭孢曲松75mg/kg/日分次給藥，以及每6小時20mg/kg萬古霉素抗感染。同時予以乳酸林格液120ml/kg/日，以及地塞米松0.6mg/kg/日對癥處理。

實驗室檢查示：白細胞計數為21.1×109/L，其中90%為中性粒細胞，8%為淋巴細胞，C反應蛋白水平大于304mg/L，提示嚴重細菌感染可能性更大。其余基礎代謝指標均在正常范圍內，包括血清尿素、肌酐、谷丙轉氨酶、血清電解質、鈣、鎂和人血白蛋白。

CSF常規檢查報告示：蛋白質水平為374mg/dL，葡萄糖水平為4mg/dL，白細胞計數為白細胞計數1840/mm3，其中96%為中性粒細胞，10%為淋巴細胞。可見革蘭陰性桿菌。

頭部CT示患兒腦膜普遍增強（見圖1）。

圖1 箭頭指向為腦膜增厚強化部位

常規抗感染治療無效，

病情持續惡化！

醫生收到報告后，根據現有的病史、體格檢查和輔助檢查結果推測患兒為感染性疾病，目前已累及腦膜，如不能控制，細菌極有可能就會進入血液循環，形成嚴重菌血癥。

果不其然，入院第2天患兒病情惡化，出現呼吸急促，呼吸頻率為40次/分鐘，血氧飽和度為88%。胸部聽診發現右側有濕啰音。給予流量5L的氧療，完善胸部X線示雙上肺區密度增加和右肺門角凸出征相（見圖2）。動脈血氣分析顯示呼吸性堿中毒，pH值為7.494，二氧化碳分壓為31.5mmHg，氧分壓為79.6mmHg，碳酸氫鹽水平為23.7mmol/L。

圖2 雙上肺區密度增加和右肺門角凸出征相

入院第3天，患兒病情進一步惡化，呼吸衰竭，轉至重癥監護室行氣管插管，并從氣管抽吸物中取樣送培養和敏感性測試。患兒的初步CSF培養報告在48小時后顯示傷寒沙門氏菌重度生長，對氟喹諾酮類及大環內酯類抗生素敏感。因此，醫生將抗生素升級為頭孢哌酮舒巴坦（點擊跳轉合理用藥專區），此時也停止了地塞米松的使用。

入院第5天，患兒氣管抽吸物培養和敏感性報告呈好轉跡象，病情好轉，發熱峰值和所需氧量均有改善，復查實驗室檢查結果示白細胞計數為13.1×109/L，CRP水平為15.8mg/dL，較前明顯下降。

入院第7天，患兒無發熱，拔管后轉回普通病房。查體示血壓110/75mmHg，脈搏70次/分鐘，呼吸25次/分鐘，胸部檢查仍可聞及輕度濕啰音，已開始正常進食。

入院第8天，患兒病情明顯好轉，予以出院帶藥。 出院14天后患兒回訪門診，已完全康復。

什么是傷寒沙門氏菌？

沙門氏菌是一種重要的食源性病原體，每年全球約有200萬人受其影響，導致系統性或腸道感染。總共有2500多個血清型，僅沙門氏菌屬和邦戈利沙門氏菌對人體具有致病性，可引發疾病。

傷寒沙門氏菌是一種革蘭氏陰性桿菌，是導致傷寒熱的病原體，其特征為發熱、頭痛、腹部不適和腹瀉等。除了典型的傷寒癥狀外，傷寒沙門氏菌還可能導致多種腸外并發癥，包括骨髓炎、心內膜炎、肝炎、膽囊炎和腦膜炎，這些并發癥需要及時診斷和治療。感染傷寒沙門氏菌后多以腹瀉、發熱、嘔吐、驚厥等為初發表現，診斷時易誤診為上呼吸道感染。

沙門氏菌腦膜炎臨床上該如何識別？

沙門氏菌腦膜炎在臨床上較為罕見，但病情嚴重。沙門氏菌主要通過糞-口傳播，污染的食物或帶菌者為常見傳染源，腸道往往是首發感染的部位。本病例中，患者可能在配奶環節中牛乳或奶瓶被沙門氏菌污染，細菌在腸道中通過受損的黏膜和淋巴屏障進入血流，再通過嬰兒尚未健全的血腦屏障侵入顱內引起腦膜炎。

沙門氏菌腦膜炎的癥狀與其他類型的腦膜炎相似，病情急劇加劇。臨床癥狀主要包括發熱、驚厥、嚴重頭痛、頸部僵硬和神經功能缺損。臺灣進行的一項病例系列報告示沙門氏菌腦膜炎患者63%在住院前出現驚厥，54%在住院期間出現驚厥，這表明驚厥是該疾病的常見癥狀之一。而馬來西亞進行的一項報告了13例沙門氏菌腦膜炎嬰兒的回顧性研究中，有9例出現驚厥，5例出現腦積水，4例出現硬膜下積液，3例出現膿胸。

目前來說，血培養敏感性、CSF培養敏感性和CSF常規分析通常用于診斷沙門氏菌腦膜炎。南非一份病例報告曾揭示沙門氏菌腦膜炎患者CSF中多形核白細胞增多、球蛋白過多，蛋白質超過500mg/dl。在我們的病例中，CSF報告顯示總白細胞計數為1840/mm3，蛋白質水平為374mg/dl，與該病例報告結果一致。

患沙門氏菌腦膜炎后，確定導致腦膜炎的特定病原體非常重要，根據敏感性測試及時給予適當的抗生素才能盡快解除患者危機。

感染傷寒沙門氏菌如何治療？

中國《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》曾對相關傷寒沙門氏菌感染的治療原則及臨床用藥給出具體方案：

一

治療原則

1.患者需隔離，并完善細菌培養：擬診或確診的患者應按腸道傳染病隔離，臨床癥狀消失后，每隔5天取糞便標本做細菌培養，連續2次培養陰性可解除隔離。

2.抗菌治療前要完善細菌培養與藥敏試驗：在給予抗菌治療前應留取血標本或糞、尿標本進行細菌培養，獲病原菌后做藥敏試驗。必要時可按藥敏試驗結果調整用藥。

3.抗菌治療療程一般為10天-14天。病情較重者病程初期可靜脈給藥，病情穩定后可改為口服給藥。

4.抗菌治療結束后仍需隨訪糞、尿培養，以除外帶菌狀態。如為帶菌者，應予治療。

二

臨床用藥

1、目前首選氟喹諾酮類，但兒童和妊娠期、哺乳期患者不宜應用。

2、頭孢曲松、頭孢噻肟或阿奇霉素適用于兒童和妊娠期、哺乳期患者以及耐藥菌所致傷寒患者。

3、敏感株仍可選用阿莫西林、氨芐西林、氯霉素等抗生素。新生兒、妊娠期患者及肝功能明顯損害的患者避免應用氯霉素。應用氯霉素期間應定期復查周圍血象，監測其血液系統毒性。

4、傷寒帶菌者治療可選用阿莫西林或氟喹諾酮類口服，療程6周。

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本文來源：醫學界感染頻道

責任編輯：葉子

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