STEMI 等危心電圖：“6+2”現象、Wellens征、de Winter 征

根據第四版“全球心肌梗死定義”標準，心肌梗死是指急性心肌損傷[血清心臟肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)增高和(或) 回落，且至少1次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值)，同時有急性心肌缺血的臨床證據，包括：

1、急性心肌缺血癥狀；

2、新的缺血性心電圖改變；

3、新發病理性 Q 波；

4、新的存活心肌丟失或室壁節段運動異常的影像學證據；

5、冠狀動脈造影或腔內影像學檢查或尸檢證實冠狀動脈血栓。

STEMI 的特征性心電圖表現為 ST 段弓背向上型抬高(呈單相曲線)伴或不伴病理性 Q 波、R 波減低(正后壁心肌梗死時，ST 段變化可以不明顯)，常伴對應導聯鏡像性 ST 段壓低。但 STEMI 早期多不出現這種特征性改變，而表現為超急性 T 波(異常高大且兩支不對稱)改變和（或） ST 段斜直型升高，并發展為 ST‐T融合，伴對應導聯的鏡像性 ST 段壓低。

圖1:急性前壁ST段抬高型心肌梗死

某些情況下心電圖診斷可能有困難，需結合臨床情況仔細判斷。包括：新發的完全性左束支傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯，左主干LM病變的心電圖改變、Wellens 綜合征和 de Winter 綜合征應視為 STEMI 的等危癥。

“6+2”現象

往往提示左主干病變或嚴重三支病變，其判定標準為：1、aVR 導聯和 V1 導聯 ST 段抬高≥1mm，且aVR 導聯 ST 段抬高>V1 導聯 ST 段抬高； 2、 I、aVL、II、III、aVF、V2～V6 導聯至少有 6 個導聯 ST 段水平或下斜下移≥0.1mV。但心肌肥厚患者對此特異性低，易出現假陽性。

圖2:“6+2”現象（左主干/三支病變，廣泛ST段壓低，aVR、V1 ST段抬高）

Wellens 特征性心電圖

主要與左前降支近端嚴重狹窄相關，也可見于三支病變、右冠狀動脈病變等。Wellens A型心電圖：1、胸前導聯 T 波正負雙向，多見于 V2~V3 導聯；2、ST 段在等電位線或輕微抬高≤1mm。Wellens B型心電圖：1、胸前導聯呈伴冠狀T波，多見于 V2~V3 導聯；2、ST 段在等電位線或輕微抬高≤1mm。

圖3:Wellens綜合征（前降支近段，I、avL、V2-5導聯T波對稱性深倒）

Wellens 特征性心電圖可動態演變，A型、B型可互相轉化，也可演變為STEMI特征心電圖或de Winter特征性心電圖等。

de Winter 特征性心電圖

主要提示為左前降支LAD近端閉塞，也可見于右冠狀動脈RCA、LAD 中段或第一對角支閉塞及 LAD 非閉塞病變等。主要特征為：1 、胸前導聯 J 點壓低 1 ~ 3 mm，ST 段呈上斜型壓低， 隨后 T 波對稱高尖，好發于 V2～V5 (V6) 導聯；2、QRS 波群通常不寬或輕度增寬；3、部分患者胸前導聯R波遞增不良；4、多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。

圖4、De-Winter綜合癥（下壁導聯ST段上斜性壓低， V3-V5導聯ST段上斜性壓低，T波高尖，aVR ST段抬高）

de Winter心電圖是動態演變的，即可以由de Winter特征心電圖演變為STEMI特征心電圖，也可以從STEMI特征心電圖變為de Winter特征心電圖，或者由de Winter特征心電圖演變為大致正常心電圖。這可能與冠脈病變持續加重或冠脈血栓自溶相關。

參考資料：

1、急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)

2、急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療中國專家共識(2021)

3、胸痛中心官網