瓣膜疾病的影像學檢查（25年瓣膜指南）

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在臨床工作中，我們都遇到過這樣的患者：胸悶氣短數月，聽診發現心臟雜音，但究竟是哪種瓣膜病變？嚴重程度如何？是否需要干預？這些問題的答案很大程度上依賴于我們對影像學檢查的理解和應用。2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病指南明確指出，多模態成像已成為瓣膜疾病管理的標準方法，貫穿從病理生理評估、嚴重程度判斷、干預規劃到并發癥識別的全過程。

初始評估：以超聲心動圖為核心 經胸超聲心動圖的關鍵地位

綜合性經胸超聲心動圖（TTE）仍然是確認瓣膜功能障礙、確定病因機制和嚴重程度，以及評估心腔結構和損害的一線檢查方法。值得強調的是，這項檢查必須由經過適當培訓的影像醫師進行。相比視覺評估，定量影像分析應該是所有相關瓣膜病患者的目標，同時輔以定性和半定量評估。

瓣膜疾病嚴重程度的評估需要采用綜合方法，整合所有標準并檢查其一致性。當TTE圖像質量差或結果不確定時，應該應用經食管超聲心動圖（TOE）和/或其他診斷影像模式，如使用心臟CT進行鈣化評分和瓣膜解剖評估。

筆者提示在實際工作中發現，很多基層醫院仍然過度依賴聽診判斷瓣膜病變的嚴重程度。建議臨床醫生必須掌握超聲心動圖的基本讀片技能，特別是定量參數的臨床意義。對于疑難病例，不要猶豫申請TOE檢查，這往往能提供關鍵的診斷信息。

在特定臨床情況下，TOE具有核心診斷作用，特別是在血栓形成、人工瓣膜功能障礙、感染性心內膜炎、二尖瓣狹窄以及二尖瓣或三尖瓣解剖評估方面。TOE提供更高的分辨率來評估瓣膜解剖，能夠識別瓣膜疾病的機制，并進行三維瓣膜可視化以指導干預。

多模態成像的整合運用 心臟磁共振成像

心臟磁共振成像（CMR）在瓣膜反流性病變患者中具有關鍵價值，特別是主動脈瓣反流。CMR被認為是精確量化反流容量和反流分數的金標準，同時也是確定心腔尺寸和容積的金標準。在Barlow病和二尖瓣環分離的患者中，CMR檢測的心肌纖維化與室性心律失常和心源性猝死相關。

心臟計算機斷層掃描

心臟計算機斷層掃描（CCT）提供整個二尖瓣器械的高分辨率解剖細節，在瓣膜干預規劃中發揮越來越重要的作用。特別是在評估體外循環的動脈通路、微創手術中二尖瓣鈣化的存在，以及基于環徑大小和左室流出道梗阻風險評估經導管二尖瓣植入術的可行性方面。

筆者提示臨床實踐中經常遇到患者擔心CMR和CCT的費用問題。建議在向患者解釋時，強調這些檢查在制定精確治療方案方面的價值，特別是對于計劃行經導管介入治療的患者，術前的精確評估能顯著提高手術成功率。

影像學檢查在識別相關疾病和條件方面發揮關鍵作用。合并左室收縮或舒張功能不全、右室收縮功能不全、提示心肌病的危險信號（如淀粉樣變性、肥厚性心肌病）以及主動脈病變的存在，都應該提示進一步檢查以確保最佳的風險分層和瓣膜疾病管理。

除了TTE，可能需要先進的影像模式評估主動脈，SPECT檢測缺血/壞死，PET檢測炎癥，核素掃描檢測心臟淀粉樣變性，或CMR進行組織特征分析。這種多模態方法確保了全面的患者評估。

瓣膜疾病動態性和變異性的評估 運動超聲心動圖

連續影像學研究檢測時間變化，或由于血流動力學條件或啟動/調整藥物治療引起的變異性，對于指導決策具有極其重要的意義。瓣膜疾病的動態模式可能傳達額外的預后信息。

運動超聲心動圖有助于識別呼吸困難的原因，在表面無癥狀的患者中揭示癥狀，識別瓣膜疾病嚴重程度的動態變化，并有助于完善干預指征，特別是對主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流。根據最新研究數據，運動試驗能夠在約三分之一的"無癥狀"嚴重主動脈瓣狹窄患者中發現癥狀，這類患者應該按有癥狀患者處理。

筆者提示在日常工作中發現，很多醫生對運動超聲心動圖存在誤解，認為它風險很高。實際上，大量研究確認了它在大多數無癥狀患者中的安全性。建議心血管科醫生積極推廣這項檢查，特別是對于癥狀與瓣膜病變嚴重程度不符的患者。

研究不同瓣膜病變的多項研究已經確定了瓣膜外心臟損害在預后、干預后恢復和生活質量方面的相關性。左室肥厚、左房擴大、左室或右室功能不全和/或重構、心肌纖維化和肺動脈高壓的存在提供重要的預后信息，并可能影響治療的時機和類型。

雖然這些表現不一定按時間順序出現，但對心臟損害的理解，特別是涉及左室的損害，對于在任何干預前后指導適當的藥物治療至關重要。包括整體縱向應變（GLS）在內的TTE和CMR在這方面特別有用。

近期的EVoLVeD研究表明，在有心肌纖維化的無癥狀嚴重主動脈瓣狹窄患者中，早期瓣膜干預雖然未能減少主要終點事件，但為我們理解瓣膜外心臟后果的重要性提供了重要啟示。

干預的適應性、規劃和指導評估 經食管超聲心動圖在介入治療中的作用

TOE（最好是三維）是評估主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣修復適應性的首選工具。干預的風險分層應該整合上述所有要點。TOE，包括標準三維視圖，也是指導房室瓣經導管介入的首選模式，應該由經過專門培訓的介入超聲心動圖醫師進行。

心臟CT在介入規劃中的價值

CCT經常用于評估瓣膜與鄰近結構（如冠狀動脈和左室流出道）的關系、鈣化的范圍（如二尖瓣環鈣化），以及人工瓣膜的大小選擇。CT血管造影經常用于評估外科、動脈或靜脈通路途徑的解剖，并檢測心臟或心臟外并發癥（如出血或栓塞事件）。冠狀動脈CT血管造影（CCTA）越來越多地用于評估冠心病的存在。

根據NOTION-3研究的結果，在準備行TAVI的患者中，如果程序規劃CT血管造影的質量足以排除重要冠心病，應該考慮省略有創冠狀動脈造影。這一發現為我們的臨床實踐提供了重要指導。

筆者提示臨床中經常遇到患者對介入治療的恐懼，詳細的術前影像學評估不僅有助于制定精確的手術方案，還能向患者清楚解釋手術的必要性和可行性，提高患者的依從性。建議心臟團隊充分利用這些影像信息進行患者教育。

多模態影像學評估已成為瓣膜性心臟病管理不可或缺的組成部分。從TTE的首線篩查到TOE的精細評估，從CMR的功能分析到CCT的解剖重建，每種影像學方法都為我們提供了獨特而重要的信息。

作者：張臻

排版：LEO

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