LVAD學術15 | 人工心臟術前心律失常的管理

終末期心力衰竭患者心律失常的管理是LVAD植入前評估的核心環節，其復雜性體現在血流動力學相互作用、心肌重構以及電生理基質改變之間的多重耦合效應。本文基于《中國左心室輔助裝置候選者術前評估與管理專家共識（2023年）》及國際權威指南，深入探討LVAD術前心律失常的病理機制、風險分層及治療策略。

心律失常的病理生理學基礎 心肌重構與電重構

終末期心力衰竭的心律失常發生涉及結構重構和電重構的復雜相互作用。在分子水平上，心肌細胞膜離子通道表達異常是關鍵環節：L型鈣通道密度降低、鈉鉀ATP酶活性下降、內向整流鉀電流（IK1）減少，導致動作電位延長和后除極易感性增加。細胞內鈣處理異常，特別是肌漿網鈣釋放通道（RyR2）的高磷酸化狀態，促進了觸發活動的產生。

神經激素失衡與致心律失常基質

交感神經系統過度激活通過β1受體介導的cAMP-PKA信號通路，直接影響離子通道功能，并通過磷酸化CaMKII激活鈣漏，形成延遲后除極（DAD）。腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活通過促進心肌纖維化、間質膠原沉積，形成折返激動的解剖基礎。

右心室電生理特殊性

右心室的電生理特性與左心室存在顯著差異，動作電位時程更短、傳導速度相對較慢。在終末期心衰中，右心室壓力負荷增加導致的機械牽張激活牽張敏感離子通道，通過機械-電耦合機制影響傳導系統，使得室性心律失常對LVAD術后右心功能的影響更為顯著。

房顫的精準化管理策略 病因識別與糾正

2023年專家共識明確提出（I類推薦），首先要識別和糾正潛在病因或促發因素，包括感染、電解質紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、高鉀血癥）、心肌缺血、甲狀腺功能亢進等。當心力衰竭改善、交感神經活性和心室率降低時，房顫有自發轉竇性心律的可能。

抗凝治療的循證決策

專家共識建議（I類推薦）使用CHA?DS?-VASc和HAS-BLED評分來分別評估患者血栓栓塞和出血風險，以決定是否行抗凝治療。對于肥厚型心肌病合并房顫的患者，應直接給予抗凝治療（I類推薦）。

血流動力學不穩定的緊急處理

若房顫伴隨血流動力學不穩定，需要緊急施行電復律（I類推薦）。這在LVAD候選者中尤為重要，因為這類患者的血流動力學儲備已經極其有限。

左心房血栓排查與預防

專家共識明確指出（I類推薦），建議所有房顫患者均應排查有無左心房血栓，這通常需要經食管超聲心動圖檢查。為預防血栓栓塞事件，建議術中同期行左心耳切除術（IIa類推薦）。

導管消融的循證醫學證據 CASTLE-HTx試驗的重要發現

該里程碑式研究（NEJM 2023）為終末期心衰房顫患者的導管消融提供了強有力的證據。194例等待心臟移植評估的患者中，導管消融組相比藥物治療組顯示出顯著優勢：

• 復合主要終點：8% vs 30%（HR 0.24, 95% CI 0.11-0.52, P<0.001）

• 全因死亡率：6% vs 20%（HR 0.29, 95% CI 0.12-0.72）

• LVAD植入需求：1% vs 10%（HR 0.09, 95% CI 0.01-0.70）

基于此證據，對于終末期心衰合并有癥狀性房顫的患者，導管消融聯合藥物治療應被視為IIa類推薦。

筆者提示 CASTLE-HTx試驗的結果改變了我們對終末期心衰房顫患者的治療理念。在實際臨床工作中，對于等待心臟移植或LVAD植入的房顫患者，應該積極考慮導管消融治療，特別是那些癥狀明顯、藥物治療效果不佳的患者。

專家共識強調（I類推薦），所有失代償性心力衰竭合并反復發作的室性心律失常的患者，在LVAD術前，均應嘗試積極改善患者血流動力學狀態。這一原則基于室性心律失常往往與可逆性因素相關的認識。

可逆性病因的系統性處理

治療原則首先應糾正潛在的病因或誘因（I類推薦），包括低鉀血癥、低鎂血癥、心力衰竭加重、心肌缺血，以及應用導致心律失常的藥物等。對于持續性室速患者，或隨著血流動力學改善仍然反復發作的室速，術前應評估有無心肌缺血（I類推薦），特別是患者合并已知冠心病時。

抗心律失常藥物的循證應用 β受體阻滯劑的核心地位

專家共識明確指出（I類推薦），藥物治療首選β受體阻滯劑，在抗心律失常藥物中，只有它能減少射血分數降低的心力衰竭患者的猝死發生風險。PARADIGM-HF研究亞組數據分析顯示，NYHA心功能分級Ⅰ級或Ⅱ級與NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級相比具有更顯著的獲益，但β受體阻滯劑在心律失常管理中的地位依然重要。

胺碘酮的應用策略

在優化β受體阻滯劑治療后，胺碘酮是首選的抗心律失常藥（I類推薦）。但在終末期心衰患者中需要特別謹慎：

1. 負性肌力效應：通過鈣通道阻斷作用，可能進一步惡化心功能

2. 器官毒性監測：肺毒性、甲狀腺功能異常、肝毒性需要密切監測

3. 藥物相互作用：與華法林、地高辛等的相互作用需要關注

除了藥物治療外，專家共識提到射頻導管消融也是一種選擇（IIb類推薦）。對于藥物難治性、血流動力學不穩定的室速，應積極評估導管消融的可行性。

筆者提示 在LVAD候選者中應用胺碘酮需要格外謹慎。臨床實踐中，我們通常從最小有效劑量開始，密切監測心功能變化。對于反復發作的室性心律失常，早期考慮導管消融可能比單純藥物治療更為有效。

電解質紊亂是心律失常的重要誘因，在LVAD候選者中需要特別重視（I類推薦）：

鉀代謝管理

• 
  

  目標范圍：維持血鉀4.0-5.0 mmol/L

• 利尿劑相關性低鉀：袢利尿劑與保鉀利尿劑的聯合應用

• 腎功能不全相關性高鉀：必要時使用鉀結合劑

• 血清鎂正常但細胞內鎂缺乏的隱匿性影響

• 鎂與鉀的協同作用：鎂缺乏時鉀補充的無效性

• 硫酸鎂的抗心律失常機制

基于風險分層的個體化抗凝橋接方案（I類推薦）：

1. 高血栓風險患者：CHA?DS?-VASc≥4分，需要橋接治療

2. 中等風險患者：個體化評估決策

3. 低風險患者：可以不進行橋接治療

專家共識推薦華法林作為LVAD患者的標準抗凝藥物（I類推薦），目標INR 2.0-3.0。新型口服抗凝藥在LVAD患者中的應用證據仍然有限，不作為首選推薦（III類推薦）。

術前評估的標準化流程 心電學檢查的規范要求

根據專家共識要求（I類推薦），所有LVAD候選者術前均需行：

1. 標準心電圖：12導聯或18導聯心電圖檢查

2. 動態心電圖監測：24小時連續監測，評估心律失常負荷

3. 運動負荷試驗：對于癥狀穩定患者，評估運動誘發的心律失常

專家共識強調（I類推薦），右心功能衰竭是導致LVAD術后不良事件和死亡的重要原因之一。評估包括：

1. 超聲心動圖指標：右心室舒張末期短/長軸比≥0.6、右心室面積變化率<34%、三尖瓣環收縮期位移<14mm

2. 右心導管檢查：CVP/PCWP >0.63的患者術后右心功能衰竭發生率更高

3. 肺動脈搏動指數：PAPi >2者術后右心輔助裝置植入率較低

(I類推薦)：

1. 經胸超聲心動圖：評估左心房大小、功能

2. 經食管超聲心動圖：排查左心房血栓，所有房顫患者必須進行

3. 心臟MRI：評估心肌纖維化程度，指導治療策略選擇

不同INTERMACS分級患者的心律失常管理策略：

INTERMACS 1級患者

• 血流動力學極其不穩定，心律失常管理以緊急搶救為主

• 電復律為首選治療（I類推薦）

• 胺碘酮靜脈應用控制室性心律失常（I類推薦）

• 血流動力學相對穩定，可以考慮導管消融治療

• 房顫患者推薦導管消融聯合藥物治療（IIa類推薦）

• 室性心律失常首選β受體阻滯劑+胺碘酮（I類推薦）

• 可以進行全面的心律失常評估和擇期治療

• 導管消融可作為一線治療選擇（IIa類推薦）

LVAD術前心律失常的管理需要基于循證醫學證據的個體化策略。房顫管理的核心在于血栓栓塞風險評估、抗凝治療優化以及基于CASTLE-HTx試驗證據的導管消融應用。室性心律失常的管理則以β受體阻滯劑為基石，胺碘酮為重要補充，必要時考慮導管消融治療。

作者：張臻
排版：LEO

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