買重疾險卻賠輕癥！T1N0M0甲狀腺癌到底算不算重疾？

癌癥分期逐漸成為保險公司拒賠的常用方式，若被保人確診為T1N0M0期甲狀腺癌，持保單申請重大疾病理賠時，卻被告知此類分期的癌癥目前不在重大疾病范疇內(nèi)，遇到這樣的爭議該如何解決？今日我們通過一個典型案例，了解保險理賠律師何帆在這類法律維權(quán)中能提供哪些專業(yè)幫助。

案情回顧：得了T1N0M0甲狀腺癌，重大疾病理賠被拒絕

2021年，42歲的劉女士購買了一份保額為四十萬的重疾險，合同中明確將“甲狀腺癌”列為重大疾病，2023年，劉女士經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺存在占位，隨后接受手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌，分期為T1N0M0（即腫瘤最大直徑不超過2公分，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)后劉女士向保險公司申請理賠，可收到的是拒賠通知

保險機(jī)構(gòu)說，按照2020年修訂的重疾險疾病定義，T1N0M0期甲狀腺癌已經(jīng)被劃成輕癥了，只能賠保額的30%，也就是12萬元，不是全額的重疾理賠。

劉女士覺得投保的時候，業(yè)務(wù)員根本沒說清楚這個修訂內(nèi)容，而且自己得的就是癌癥，保險公司拿分期當(dāng)理由拒賠太不合理了，雙方商量沒結(jié)果，就打算走法律途徑維權(quán)。

要弄清楚這個糾紛的關(guān)鍵，得先明白T1N0M0甲狀腺癌的醫(yī)學(xué)特點(diǎn)和分期是什么意思

甲狀腺癌是源自甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，其中乳頭狀癌所占比例最高，預(yù)后相對較佳，在TNM分期體系里，T表示原發(fā)腫瘤的大小，N表示區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情形，T1N0M0期指腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤2厘米無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，屬于早期病變。

從醫(yī)學(xué)角度來說，雖然T1N0M0期甲狀腺癌惡性程度低、治療效果好，但它還是有惡性腫瘤的生物學(xué)特性，得做手術(shù)切除，術(shù)后還要長期跟蹤，有些患者還得做放射性碘治療。

在這個案子里，劉女士的病情雖然還在早期，但確診是惡性腫瘤這件事很清楚，治療費(fèi)用和后續(xù)復(fù)查的花費(fèi)對普通家庭來說還是挺有壓力的。

保險企業(yè)就把分期當(dāng)作借口來降低賠付標(biāo)準(zhǔn)，沒考慮病癥本來的特點(diǎn)，

作為處理過很多甲狀腺癌理賠糾紛的保險理賠律師，我認(rèn)為這個案子的爭議點(diǎn)是：保險公司能不能按照修訂后的疾病定義，把T1N0M0期甲狀腺癌從重疾范圍里去掉，還不履行特別告知義務(wù)？

依據(jù)《保險法》規(guī)定對于保險合同中免除或限制保險人責(zé)任的條款，保險公司在投保時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行提示并明確說明相關(guān)內(nèi)容，否則該條款不產(chǎn)生效力，2020年重癥疾病保險疾病定義的修改將T1N0M0期甲狀腺癌列為輕癥，此乃對保險責(zé)任范圍的重要調(diào)整，保險公司在銷售時應(yīng)當(dāng)主動向投保人解釋這一變化。

劉女士于2021年辦理投保，彼時恰為新定義剛推行之際，若保險公司未向劉女士好好講解“T1N0M0期甲狀腺癌按輕癥賠付”這一修訂內(nèi)容，僅在格式條款中寫明，這樣很有可能因未履行說明義務(wù)，可能致使該條款無法生效。

從法官裁判邏輯來看，法院會重點(diǎn)查看保險公司在投保的時候有沒有清楚解釋分期和賠付比例的關(guān)系，如果出現(xiàn)“投保時沒說，理賠時才拿出來說”的情況一般會傾向支持投保人的重疾理賠請求。

在實(shí)踐中，類似判決大多認(rèn)為：病癥界定的修訂不能追溯到以往的情況，而且分期排除必須以投保人知道為前提，否則就違背了公平原則。

特別需提醒的是，單個事例的細(xì)節(jié)對結(jié)果影響頗大，例如投保單里清晰勾選了“已知曉2020版重疾定義修訂內(nèi)容”以及投保人簽字，這樣判決結(jié)果或許就會不同，所以當(dāng)遇到重疾險拒賠時，應(yīng)當(dāng)讓專業(yè)的保險理賠律師結(jié)合投保過程和條款修訂時間進(jìn)行分析。

為啥同樣是T1N0M0甲狀腺癌，理賠結(jié)果還不一樣？張先生確診T1N0M0期甲狀腺癌后申請重疾理賠，保險公司按輕癥給，法院還認(rèn)可了保險公司的判定。

這兩個案件結(jié)果不一樣，關(guān)鍵是投保時間和有沒有履行告知義務(wù)，

2022年的時候，張先生辦理了投保事宜，保單條款里特意用加粗字體標(biāo)注著“T1N0M0期甲狀腺癌歸類為輕癥”，投保的時候業(yè)務(wù)員通過視頻一條一條給他講解，之后張先生還簽了《條款知悉確認(rèn)書》。

法庭認(rèn)為，保險公司已經(jīng)完全履行了說明職責(zé)，條款對雙方都有約束力，拒賠是符合規(guī)定的，

投保時清楚告知，是法律維權(quán)勝負(fù)的關(guān)鍵，

甲狀腺癌分期引發(fā)的理賠糾紛，從表面而言是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用問題，實(shí)則是保險公司條款修訂與履行說明義務(wù)的博弈，眾多當(dāng)事人遭遇此類拒賠狀況，有的因不明分期與條款的關(guān)聯(lián)便選擇妥協(xié)，有的因投保時缺乏證據(jù)意識而無法成功維權(quán)。

何帆律師在處理這類糾紛方面有著特別的優(yōu)勢，有醫(yī)學(xué)方面的背景，能精準(zhǔn)地明白TNM分期的臨床含義，清楚地劃定不同分期甲狀腺癌的理賠范疇，不會輕易被保險公司單方面的解讀給帶偏，而且他以前當(dāng)過保險公司的法律顧問，熟知保險公司通常會通過改動疾病定義來拒絕賠付的那一套做法，能夠快速找到對方的破綻，多年的法官經(jīng)歷讓他可以站在裁判者的立場上去預(yù)判案件的關(guān)鍵之處。他還能把投保過程和條款修改的時間節(jié)點(diǎn)給結(jié)合起來，搭建起很有說服力的維權(quán)邏輯，這是一般的法律從業(yè)者很難做到的。

再著重說明，每一宗案件的投保時間、條款版本、說明義務(wù)履行狀況都極有可能對最終結(jié)果產(chǎn)生影響。譬如此案件中，若劉女士的保單清晰寫明分期免責(zé)且她已簽字確認(rèn)，這樣結(jié)果或許就會大不相同，若你也遭遇類似理賠被拒的情形，不知如何處理拒賠之事，可進(jìn)行聯(lián)系何帆律師

何帆律師會根據(jù)你的具體情況，從醫(yī)學(xué)和法律兩方面制定專屬策略，讓保險真正起到保障作用，有專業(yè)的保險理賠律師幫忙，才能在分期和條款的比較中占優(yōu)勢，這可不是當(dāng)事人自己辦能比的。