重慶保險拒賠律師何帆：等待期內胃鏡檢查 = 免責？

引言

買保險的時候，誰不是想著圖個安心，可真到了要理賠的那一刻，說不定就會被潑一盆冷水。趙先生就碰上了這么糟心的事 —— 等待期內做了個胃鏡檢查，查出胃癌后，保險公司卻翻臉不認賬，說什么 “等待期內發生的保險事故不賠”。這到底是保險公司在耍賴，還是條款本來就這么規定的？保險理賠律師何帆就借著這個案例，來給大伙好好講講等待期糾紛里的關鍵問題。

案情簡介

2021 年 5 月，趙先生投了一份醫療保險，合同里寫明等待期是 30 天。6 月 10 日，還在等待期內的他，因為胃一直不舒服，去醫院做了胃鏡檢查。一周后，病理報告出來了，顯示是早期胃癌。趙先生拿著診斷證明去保險公司申請理賠，結果收到的卻是拒賠通知。保險公司覺得，他在等待期內檢查并且確診了疾病，正好符合合同里 “等待期內發生保險事故免責” 的約定。可趙先生心里犯嘀咕：自己投保的時候身體沒什么明顯的不對勁，難道就因為檢查時間碰巧在等待期里，這保險就白買了？碰上這種重疾險拒賠的情況，到底該怎么辦呢？

醫學角度看胃癌

要把這個問題弄明白，得先從疾病本身說起。胃癌是從胃黏膜上皮長出來的惡性腫瘤，早期癥狀特別不明顯，可能也就是偶爾胃脹、反酸，跟普通的胃病很難分清，所以很多患者都是在體檢或者因為其他不舒服去檢查的時候才被發現。趙先生的情況就是個典型 —— 等待期內的檢查只是 “發現” 了早就存在的病灶，并不是 “發生” 了疾病。從醫學上來說，癌癥的發生是細胞異常增殖的一個長期過程，從癌前病變到早期癌癥可能需要好幾年時間，絕不可能在等待期這么短的時間里突然出現。這一點，正是理解整個糾紛的關鍵。

何帆律師解讀：等待期拒賠不能 “一刀切”

不少人碰到類似的糾紛會納悶：合同里明明寫了等待期內發生事故不賠，保險公司拒賠難道不對嗎？但在保險理賠律師看來，這類問題可不能簡單地套用條款，得結合案件的細節和法律精神來綜合判斷。

首先，“等待期內發生保險事故” 的界定是核心。法院在審理這類案件的時候，通常不會把 “確診時間” 直接當成 “疾病發生時間”。就像趙先生的情況，胃癌不可能在等待期內突然長出來，檢查只是發現了早就存在的病情，本質上屬于 “等待期內發現、等待期前發生”。以前類似的案例中，只要能證明疾病在投保前就已經存在（比如有前期癥狀的記錄、體檢異常等），就算是在等待期內確診，法院大多也會判決保險公司承擔理賠責任。這是因為，等待期設立的目的是為了防范投保人 “帶病投保”，而不是剝奪被保險人獲得保障的權利。

其次，保險公司對條款的 “明確說明義務” 可不能忽視。

根據《保險法》規定，對于免責條款，保險公司必須向投保人清晰地解釋它的含義，比如 “等待期內發生保險事故” 具體指什么、包含哪些情況。如果保險公司不能證明自己盡到了說明義務，哪怕條款寫得再清楚，也可能被認定為無效。在趙先生的案件中，如果保險公司沒辦法提供證據證明已經向他解釋過 “檢查時間在等待期內是否屬于免責范圍”，那拒賠的理由就站不住腳了。

最后還要強調一下，每個案件的細節不一樣，結果可能會差得很遠。比如同樣是在等待期內檢查，有的患者在投保前就有長期的癥狀，有的則是突然不舒服；有的合同明確約定 “檢查異常就算發生事故”，有的表述卻很模糊。這些細節都會影響最終的判決，這也是為什么碰到糾紛時，找專業的保險理賠律師分析案情特別重要。

相似案例為何結果相反？細節決定成敗

并不是所有在等待期內檢查的案例，保險公司都會敗訴。孫女士的經歷就不一樣 —— 她投了重疾險 90 天的等待期，在等待期第 80 天的時候因為胸痛去做檢查，發現乳房有可疑腫塊，等待期結束后確診為乳腺癌，保險公司拒賠，最后法院支持了保險公司的決定。

為啥這兩個案例看著差不多，結果卻不一樣呢？關鍵在于兩點：一是孫女士的保險合同明確約定 “等待期內發現與保險事故相關的癥狀或體征即免責”，而且保險公司能證明已經向她詳細解釋過這一條；二是她在等待期內發現的腫塊和最終確診的乳腺癌直接相關，屬于疾病發展的同一個階段。這就符合了 “等待期內發生保險事故” 的約定，法院自然會支持保險公司拒賠。

這也提醒大家，看著相似的案件，可能因為合同條款的表述、證據材料、疾病發展階段等細微的差別，導致結果完全不同。碰到保險拒賠的時候，千萬別只憑著 “別人的案例” 自己下判斷，更不要輕易放棄維權。

結語：專業律師助力突破理賠困境

趙先生的案例最后勝訴了，靠的是對 “疾病發生時間” 的精準論證和對保險條款的深度解讀。但如果沒有專業的支持，普通人可能連 “等待期內發現” 和 “等待期內發生” 的區別都搞不清楚，更別說收集證據、和保險公司對抗了。

作為同時具備醫學背景和保險法律實務經驗的律師，何帆律師能精準解讀病歷里的醫學信息，判斷疾病發展階段和等待期的關系；曾擔任保險公司法律顧問的經歷，讓何帆律師熟悉他們的拒賠套路和條款漏洞；而多年法官生涯審理過的大量保險糾紛案件，更讓何帆律師能預判法院的裁判思路，制定有針對性的訴訟策略。

如果您也碰到類似的重疾險拒賠問題，一定要記住：每個案件的細節都可能影響結果，別盲目參考別人的案例。及時聯系專業的保險理賠律師，才能最大限度地維護自身權益。法律維權的路上，讓專業的人做專業的事，才能少走彎路、更快拿到該得的賠償。