冀連梅 | 為什么蠶豆病的人可以使用正常劑量的對乙酰氨基酚？

兩天前，我給大家科普了蠶豆病人正常劑量下使用對乙酰氨基酚安全，過量才有溶血風險后，在文章的評論區，有朋友留言問我：請問可以告知一下您說的臨床實證證據在哪里嗎？是指南或者專家共識嗎？臨床也會問我們的。

我猜這應該是一位藥師同行的留言，所以今天就給大家梳理一下有關蠶豆病人使用對乙酰基酚的循證證據，按照時間從遠及近的順序梳理。

1985年，最早認為蠶豆病人可以服用對乙酰氨基酚的專家共識，出現在世界衛生組織葡萄糖 6 磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）工作組的報告里。報告中提到蠶 豆病人鎮痛避免使用阿司匹林（注：中等劑量可以用），可以安全替代的藥物是對乙酰氨基酚。

鑒于當時的臨床研究方法和數量有限，這份專家共識依據的證據質量偏低，可信度不高，我們需要往后尋找高質量臨床證據。

2010?年?，高質量臨床證據《藥物與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥：基于證據的綜述》出現了。由于當時對哪些藥物會誘發蠶豆病人溶血，在醫生之間缺乏統一共識，患者也常常收到相互矛盾的用藥，所以來自以色列特拉維夫大學薩克勒醫學院及希伯來大學卡普蘭醫學中心的臨床藥理學家和藥學專家們，系統檢索了1966?年至2009?年5?月 MEDLINE、PubMed和Cochrane 數據庫，以及主要的藥理學、內科學、血液學和兒科學教科書，并將檢索到的文獻進行了科學評價，之后將所涉及的藥物按照證據強度分為三類：第一類應該避免使用；第二類雖然有文獻提示風險，但常規劑量可能安全；第三類沒有證據顯示風險。

對乙酰氨基酚被歸屬為第二類，他們給出的評價是：文獻中有一些關于 G6PD 缺乏癥患者在服用對乙酰氨基酚后發生溶血的病例報道。所有已知病例均與明顯過量有關，尚無文獻提到在治療劑量下引起溶血的情況……，基于現有證據，在 G6PD 缺乏癥患者中使用治療劑量的對乙酰氨基酚不是禁忌。

主流醫學領域認可這一觀點，所以我們經常會在國內外一些醫院的官方網站上，看到蠶豆病人可以使用對乙酰氨基酚的科普內容。比如在墨爾本皇家兒童醫院官網上，就有這樣一個問答，家長問：我可以給我的孩?服?對乙酰氨基酚或布洛芬嗎？醫生答：是的，對患有G6PD缺乏癥的?童來說，對乙酰氨基酚和?甾體抗炎藥是安全的。

2023年，臨床藥物基因組學實施聯盟（簡稱CPIC）發布了一份《擴展版G6PD 基因型背景下藥物使用的指南》，指南按照上述2010年循證研究的方法將藥物也分為三類：第一類是高風險避免使用的藥物。包括氨苯砜、亞甲蘭、聚乙二醇重組尿酸酶、拉布立酶、他非諾喹、大劑量的伯氨喹、以及甲苯胺藍；第二類是中風險需要謹慎給藥并密切監測的藥物，包括呋喃妥因、中等劑量的伯氨喹。第三類則是低風險或無風險藥物，包括低劑量阿司匹林、柳氮磺吡啶、磺胺甲噁唑、氯喹、羥氯喹、部分氟喹諾酮類、維生素C維生素K，以及單次低劑量伯氨喹等。

在這份指南里，沒有提到對乙酰氨基酚，說明CPIC把它當作了無需特別警告的常規用藥。

美國醫院藥師協會（ASHP）認可CPIC的指南，因此給藥師們提供的G6PD和藥物的繼續教育培訓，采用的也是這份指南中的內容。

綜上所述，有循證證據顯示對乙酰氨基酚在蠶豆病人中誘發的溶血限于嚴重過量時，沒發現正常劑量使用時的風險，因此蠶豆病人正常劑量使用對乙酰氨基酚安全。