病理陰性=臨床無病？保險理賠律師何帆咨詢

肉芽腫（僅50%-70%可檢出）、透壁性炎癥。

值得注意的是，病理檢查的陽性率受多重因素影響：

取材局限性：常規內鏡活檢難以達到黏膜下層

病變階段性：早期活動性病變可能尚未形成肉芽腫

技術差異性：不同病理醫師的診斷標準存在主觀差異

在本案中，張先生的臨床表現、內鏡所見和影像學特征均高度符合克隆病診斷，雖病理未發現肉芽腫，但根據國際診斷標準，已滿足臨床確診條件。保險公司將病理陽性作為唯一理賠標準，顯然與醫學實踐存在明顯脫節。

何帆律師解讀：保險條款的合理邊界

一、格式條款的效力審查

根據《保險法》第十九條，免除保險人主要義務或加重投保人責任的格式條款無效。本案中，保險公司將"病理檢出肉芽腫"設為理賠必要條件，實際上是對醫學診斷標準的單方面限縮，可能構成不合理的責任免除條款。

司法實踐中，已有多個判例認定：當保險條款設定的標準嚴于醫學診斷常規時，法院傾向于否定其效力。特別是在專科疾病領域，保險公司的條款設計應當尊重醫學專業共識。

二、告知說明義務的履行

《保險法》第十七條要求保險人對免責條款進行提示和明確說明。本案的關鍵在于：

保險公司是否向投保人充分解釋了"非干酪性肉芽腫"的醫學意義；

是否告知了克隆病病理檢查的局限性和假陰性風險；

是否說明了臨床確診與病理確診的區別。

若保險公司未盡到上述說明義務，相關條款可能不產生效力。

三、近因原則的適用

保險理賠應遵循近因原則，即判斷疾病本身是否符合保障本質。克隆病作為一種慢性、進展性、致殘性疾病，其保障價值在于疾病對患者生活質量的實質影響，而非單純的病理標志物。保險公司以單一病理結果否定臨床確診，違背了保險保障的基本原理。

維權建議證據固定

：收集完整的診療記錄，特別是體現疾病嚴重程度和功能影響的資料；專家論證

：申請專科醫師出具診斷說明，闡述綜合診斷依據；條款審查

：核實投保時保險公司對病理標準的說明是否充分；替代證明

：必要時可考慮重復活檢或手術標本病理檢查。

需特別強調的是，個案結果受多重因素影響，包括投保告知情況、條款具體表述、證據充分性等。

對比案例：保險公司勝訴的典型情形

在另一類似糾紛中，法院支持了保險公司的拒賠決定，關鍵區別在于：

患者臨床表現不典型，僅表現為輕微腹瀉；

內鏡檢查僅見輕度炎癥，無典型潰瘍或節段性病變；

影像學檢查未見腸壁增厚或狹窄；

臨床診斷記錄為"疑似炎癥性腸病，待排查"；

保險公司證明已對病理標準進行了特別提示和說明。

此類案件中，由于缺乏典型的臨床診斷依據，且保險公司履行了充分說明義務，法院更可能認可保險條款的約定效力。

結語

張先生的案子最終通過法律維權拿到了賠償，但這并不意味著所有類似的重疾險拒賠都能照搬這個結果。就像克隆病的診斷需要綜合各種細節一樣，保險理賠糾紛的處理也離不開對個案的精準分析 —— 可能一份病歷里的一句話、條款里的一個詞，甚至投保時銷售人員的一句解釋，都可能改變結果。

這也是為什么遇到這類糾紛，找對專業的保險理賠律師很重要。比如何帆律師，處理這類案件有幾個獨特優勢：何帆律師有醫學背景，能看懂病歷里醫生沒明說的 “潛臺詞”，精準抓住診斷依據；曾擔任保險公司法律顧問的經歷，讓何帆律師對保險公司常用的拒賠理由、條款漏洞了如指掌；加上之前何帆律師當法官時審理過大量保險糾紛，積累了豐富的訴訟策略，知道在法庭上該怎么呈現證據、說服法官。

如果您也遇到了重疾險拒賠，別覺得 “條款寫死了就沒辦法”，更別盲目照搬別人的維權方式。每個案子都是 “個性化” 的，讓熟悉醫學和保險規則的專業律師幫您分析細節，才能更有把握爭取到應有的保障。