糖尿病患者圍術期：地塞米松的臨床應用與爭議

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地塞米松在糖尿病患者圍術期應用的研究進展

郝雅汀1 張玉2 古詩瑤3 曾思3 雷遷3

1電子科技大學醫學院

2成都中醫藥大學醫學與生命科學學院

3四川省醫學科學院·四川省人民醫院 電子科技大學附屬醫院麻醉手術中心

通信作者：雷遷

Email: leiqianggh@163.com

基金項目：國家自然科學基金面上項目（82470290）；國家自然科學基金青年科學基金項目（82202071）

【摘要】 地塞米松因其抗炎、抗過敏和免疫抑制的特性，在臨床治療中被廣泛應用。同時，地塞米松可以預防和治療手術引起的惡心嘔吐，并對減輕術后疼痛、降低氣管插管引起的咽喉痛發生率、促進腸道功能恢復有積極作用。盡管地塞米松具有廣泛益處，但其存在引發高血糖及術后感染的風險，尤其是在糖尿病患者中。因此，地塞米松能否作為輔助藥物用于糖尿病患者圍術期的治療，仍存在爭議。本文綜述了地塞米松用于糖尿病患者圍術期治療中的優勢、地塞米松對糖尿病患者的影響與爭議，以期為臨床應用提供參考。

【關鍵詞】地塞米松；糖尿病；圍術期

地塞米松作為一種圍術期管理中常用的糖皮質激素，其在抗炎和預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）等方面的有效性已經過廣泛研究驗證［1］。然而，地塞米松的使用也伴隨潛在的不良反應，如引起血糖升高、增加感染風險等。能否在糖尿病患者圍術期管理中使用地塞米松，目前仍存在爭議。如何在糖尿病患者中平衡地塞米松的臨床益處與潛在不良后果，已成為一個亟待解決的臨床問題。因此，本文就地塞米松在糖尿病患者圍術期應用的研究進展進行綜述，詳細介紹地塞米松用于糖尿病患者圍術期治療中的優勢、地塞米松對糖尿病患者的影響，以及目前相關用法的臨床爭議，旨在為其臨床用藥提供思路與參考。

圍術期應用地塞米松的優勢

預防PONVPONV在圍術期患者中發生率較高，不僅降低患者術后舒適度，還可能導致嚴重并發癥，如胃內容物誤吸等［2］。美國麻醉醫師協會曾在實踐指南中指出，地塞米松可以有效地預防PONV并減少術后補救性止吐藥的使用劑量。在麻醉誘導時單劑量給予地塞米松4～8 mg，可以顯著降低術后24 h內PONV的發生率；但在1型糖尿病患者及血糖控制不良的2型糖尿病患者中，需格外注意地塞米松的使用劑量［3］。

緩解咽喉疼痛地塞米松已被證明能減輕術后急性疼痛，其主要鎮痛效果基于其抗炎作用［4］。其通過抑制磷脂酶A和環氧合酶的活性，減少炎癥反應及炎性組織水腫的形成。地塞米松還能抑制白細胞介素-1、白細胞介素-6、P物質和腫瘤壞死因子的釋放［5］。在麻醉誘導時給予地塞米松，劑量通常為4～8 mg，不僅能減輕術后早期疼痛、減少阿片類藥物的需求，還能顯著緩解氣管插管相關的咽喉疼痛。

促進術后腸道功能恢復在新生大鼠壞死性小腸結腸炎模型中，產前給予地塞米松可使其與腸道表面活性物質蛋白協同作用，降低全身炎癥反應并保護腸道屏障完整性［6］。臨床上，術后腸道功能失調常導致患者排氣、排便延遲，而地塞米松通過其抗炎和抑制細胞因子釋放的作用，減少腸道炎癥和應激反應，從而促進腸道功能恢復，縮短患者住院時間。

地塞米松對糖尿病患者的影響

與非糖尿病患者比較，糖尿病患者在圍術期應用外源性糖皮質激素后，出現高血糖的風險更高，圍術期手術刺激、個體代謝改變等因素共同作用，進一步加劇了糖尿病患者的血糖波動［7］。糖尿病患者在圍術期更容易出現并發癥，如感染、心血管不良事件和傷口愈合不良［8］。地塞米松可通過抑制免疫系統功能，增加患者感染的風險。此外，地塞米松引起的水鈉潴留可能加重心臟負擔，進一步增加心血管并發癥的風險。

血糖波動地塞米松主要在肝臟中通過將羥基與硫酸或葡萄糖醛酸結合而代謝，并通過膽道或腎臟排泄，且不會形成活性代謝產物，終末消除半衰期為3～5 h。同時，地塞米松可通過多個途徑影響血糖：地塞米松能激活糖皮質激素受體，使肝臟糖異生能力增強，從而增加血糖輸出，造成患者空腹血糖水平升高；還能減少胰高血糖素樣肽-1的分泌、抑制骨鈣素的合成和釋放；此外，地塞米松通過抑制胰島β細胞的功能，減少胰島素分泌，加劇糖尿病患者的高血糖狀態［9］。在糖尿病患者圍術期治療中，與未使用地塞米松相比，使用地塞米松與圍術期血糖峰值小幅升高以及需要胰島素有關［10］。糖尿病患者圍術期血糖管理較為復雜，主要源于手術應激反應、飲食攝入的變化、藥物干預及手術對代謝的直接影響［11］。手術等有創操作可導致應激激素分泌增加，從而引起應激性的血糖升高。糖尿病患者代償能力有限，血糖波動更加明顯。術前禁食狀態可能導致胰島素分泌不足，為避免低血糖，降糖藥物用量常被降低，但這同時增加了術中和術后高血糖的風險。此外，圍術期常用藥物如糖皮質激素、靜脈營養液中的葡萄糖等均可能升高血糖。不同麻醉方式對血糖的影響也有所不同，全身麻醉引起高血糖的風險通常高于區域麻醉［12］。

胰島素抵抗糖尿病患者通常存在胰島素抵抗或胰島素分泌不足的問題，而地塞米松不僅能抑制胰島素受體底物-1的磷酸化，降低下游信號分子活性，還能增強鈉-葡萄糖協同轉運蛋白1和葡萄糖轉運蛋白1的表達，促進能量代謝從糖酵解到磷酸戊糖途徑-三羧酸循環的轉化，進一步加重胰島素抵抗［13］。此外，不同類型的糖尿病患者對地塞米松的反應存在顯著差異。1型糖尿病患者依賴外源性胰島素控制血糖，但基于胰島素注射和口服降糖藥并不能阻止糖尿病的進展，而地塞米松的使用可能加劇胰島素抵抗并促進糖異生，增加高血糖危象發生的風險［14］。相較之下，2型糖尿病患者具有一定的內源性胰島素分泌能力，能在一定程度上緩解地塞米松引起的血糖波動。但由于個體差異及飲食、運動等影響因素的不同，糖尿病患者的血糖水平及其對地塞米松的反應亦存在顯著差異［15］。

應激反應糖尿病患者在圍術期常伴有交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，以及應激激素水平的升高［16］。上述激素通過促進糖原分解、增加肝糖異生和抑制胰島素分泌，導致血糖升高。應激激素引起的高血糖水平與手術創傷程度呈正相關。胸腹手術更易發生高血糖，而對于接受全髖關節置換術的2型糖尿病患者，地塞米松對血糖僅有輕度影響［17］。

削弱降糖藥物的作用術前血糖控制良好的糖尿病患者，可通過短期增加胰島素用量或調整口服降糖藥物降低地塞米松引起的高血糖風險。然而，血糖控制較差的患者使用地塞米松后，可能出現顯著的血糖波動，增加術后感染及心血管事件的風險，故不推薦使用。合并肥胖或代謝綜合征的糖尿病患者使用地塞米松后，可能出現更嚴重的高血糖反應，此類患者常伴有其他代謝紊亂，這可能改變地塞米松的代謝及藥效，延長其作用時間并加重不良反應［18］。糖尿病患者需長期使用降糖藥物以控制血糖，而地塞米松的使用會影響降糖藥物的作用效果。降糖藥物種類繁多，可通過抑制肝糖異生、增加外周組織對胰島素的敏感性、促進胰島素分泌等來降低血糖［19］。但地塞米松會引起肝糖原合成增強并加重胰島素抵抗，從而削弱降糖藥物的作用，加劇患者圍術期血糖波動。

圍術期并發癥風險糖尿病患者在圍術期出現并發癥的風險明顯高于非糖尿病患者。Zhang等［20］對125項研究、3 208 776例糖尿病手術患者進行的分析結果表明，糖尿病是術后并發癥的危險因素，相較于非胰島素依賴型糖尿病，胰島素依賴型糖尿病患者的術后并發癥風險更高，且更易發生感染、傷口愈合障礙及其他相關并發癥［8］。

地塞米松在糖尿病患者圍術期應用的爭議

地塞米松通過全身途徑使用時可能引發多種不良反應，包括高血壓、高血糖、消化性潰瘍和電解質紊亂［21］。術前地塞米松4 mg靜脈注射用于預防PONV已被推薦用于當日手術的糖尿病患者。但對于血糖控制不良的患者，2014年《術后惡心嘔吐管理共識指南》指出，地塞米松為其相對禁忌，血糖控制不佳的患者在接受地塞米松后，血糖可升高1.6~2.5 mmol/L［22］。此外，地塞米松可通過促進鈉潴留和鉀排泄，引發低鉀血癥或高鈉血癥，增加心房顫動等心律失常的風險，尤其是在接受心臟手術的糖尿病患者中。

一項關于地塞米松對組織代謝輪廓干擾的研究［23］表明，長期使用地塞米松治療會導致心臟、腎臟和肝臟組織中多種代謝物的水平顯著紊亂。在心臟組織中，嘧啶代謝和支鏈氨基酸生物合成途徑受損最為明顯；在腎臟組織中，多種氨基酸代謝途徑失調，反映出糖異生和尿素生成等多項生物學功能受損；在肝臟組織中，β-丙氨酸代謝和尿苷穩態受到了深遠的影響。肝臟Krüppel樣因子9（Krüppel-like factor 9， KLF9）基因的表達受地塞米松和禁食誘導。KLF9在原代肝細胞中的過表達可激活糖異生程序。在糖尿病小鼠模型中，敲除肝臟KLF9基因可顯著降低空腹血糖水平，且降低了慢性地塞米松治療引發的高血糖風險［24］。這一發現進一步證實了地塞米松的應用與血糖升高密切相關。

地塞米松引起的高血糖可能難以控制。研究［12］顯示，與安慰劑相比，糖尿病患者在圍術期經地塞米松治療后2~24 h內的血糖水平顯著升高，且在給藥4 h達到最大差異。此外，地塞米松組高血糖事件（血糖>10 mmol/L）的發生率為安慰劑組的2.20倍。嚴重高血糖可能引發糖尿病酮癥酸中毒或高滲高血糖狀態，尤其在1型糖尿病患者中。此外，術后血糖過高與感染風險增加密切相關［2］。地塞米松引起的高血糖可能促進細菌生長，尤其是在手術部位，甚至導致傷口愈合緩慢、傷口裂開等問題。

然而，有研究得出了相反結論。Jones等[25]對16項隨機對照試驗、2 344名患者進行Meta分析，以評估短期使用地塞米松對圍術期患者的影響。在該研究中，地塞米松的給藥劑量、時間和數量存在顯著異質性，劑量為4～100 mg，通常在麻醉誘導后和切口前給藥，給藥次數多為1～2次，其中一項研究給藥3次，時間超過48 h，廣泛的手術類型包括心臟手術和非心臟手術。分析結果表明，地塞米松可降低PONV的發生率、術后疼痛程度以及在重癥監護病房住院時間和醫院總住院時間。在包括糖尿病和非糖尿病患者在內的總體研究結果的定性評價中，地塞米松干預一直顯示出積極或中性作用，同時保持了良好的安全性，且其在所有臨床結果中都優于或相似于安慰劑。Nathan[26]對該項分析的結果進行總結，糖尿病患者圍術期使用地塞米松并未增加手術部位感染率，且復合不良事件發生率略有下降。也有研究[12]比較了麻醉誘導時使用4、8、10 mg或通過體重調整劑量的地塞米松與安慰劑對血糖的影響，結果表明，盡管均存在血糖升高現象，但兩組患者基線血糖水平無顯著差異，這可能與納入了血糖控制較差的糖尿病患者有關。嚴密的圍術期血糖控制會增加低血糖的風險，并可能與更高的發病率和死亡率相關。誘導劑量的地塞米松降低了手術應激反應和相關代謝反應，這或許與組間血糖水平無顯著差異直接相關。

小 結

目前，糖尿病患者圍術期地塞米松的應用仍存在較大爭議，其益處與潛在風險需權衡考量。地塞米松的應用為糖尿病患者的圍術期管理帶來諸多益處。然而，糖尿病患者作為特殊群體，更易受到地塞米松誘發的高血糖影響。鑒于當前研究對糖尿病患者術前血糖控制水平、圍術期降糖藥物使用情況及個體代謝差異的報道仍不充分，很難單獨評估地塞米松對該人群的具體影響。因此，在臨床實踐中，地塞米松的使用應以患者個體化管理為核心，對血糖控制良好、需要術后鎮痛優化及手術創傷較小的糖尿病患者，可小劑量使用地塞米松；對于血糖控制不良或存在其他代謝并發癥的糖尿病患者，則不建議使用。同時，用藥后需加強對患者血糖的監測，以及時調整降糖藥物的劑量和種類，避免高血糖波動，降低不良事件發生風險，達到最佳治療效果。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2025.07.015