83分鐘生死延誤，三甲醫院因病歷問題被索賠56萬丨醫法匯

作者：醫法匯

轉載請注明來源：醫法匯

案情簡介

患者吳先生（68歲）因交通事故“頭部外傷后2小時”至市醫院就診，診斷為閉合性顱腦損傷特重型、創傷性硬膜下血腫（雙額、顳、頂）、顱骨多發骨折、創傷性腦疝、創傷性腦水腫、創傷性蛛網膜下腔出血、創傷性腦出血、多發性腦挫裂傷、面部軟組織挫傷、細菌性肺炎等。

急診病歷記載，12:19頭部CT，患者急性硬膜下血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評分>9分，無明顯意識障礙和神經損害表現，醫方暫時給予保守治療。據14:20頭部CT以及入院記錄記載，14:20~15:33期間病情加重，發生腦疝，醫方于15:33明確建議急診手術。當日晚19點20分至21點50分于神經外科顱腦創傷病房進行手術，術后7天死亡。

患方認為市醫院未盡注意義務，延誤患者救治，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計56萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，醫方于15:33明確建議急診手術，直至17:52患者才推入手術室，且期間缺乏相關記錄，醫方手術存在延誤，未盡謹慎診療義務。醫方急診期間缺乏具體病情描述和查體，不除外醫方未盡謹慎診療義務；同時，存在病歷管理及書寫欠規范等。患者死亡的損害后果是自身原始損傷、醫方因素、疫情特殊時期等多種原因形成的后果，醫方上述過錯一定程度上增加了患者損害后果發生的風險，與其死亡之間存在因果關系。綜合醫方的過錯、疫情特殊時期以及患者原始損傷特點等因素考慮，建議因果關系原因力大小為次要。

醫院對鑒定意見提出異議，鑒定人出庭意見認為，診療義務需要綜合判斷，判斷標準是神經外科診療常規，目前只有客觀檢查，沒有醫生的診療行為。病歷沒有相應記錄，無法反映患者當時的情況。患者中午11點多入院，17:52才進入手術室，19:20才進行手術，患者并非在15點才有手術指征，14:30進行第2次復查時，影像已經提示患者需要手術，但決定手術是在15:33。如果不考慮疫情因素，醫方至少是同等責任，考慮疫情，醫方承擔次要責任。

一審法院認為，鑒定人的出庭意見足以解釋該項鑒定意見的考量過程、直面回應某醫院的質疑，醫院沒有提供證據，不足以認定鑒定意見存在明顯依據不足情形。鑒定意見對病歷書寫不規范與醫療損害之間的結論為推斷性意見，存在經驗性評判因素。病歷書寫缺失僅為主觀性醫學判斷的記載缺失，在該期間存在客觀性檢查記錄，足以證明該期間診療行為的持續。鑒定意見已將疫情這一不可抗力因素對醫院行政管理的因素納入診療過錯考量，但疫情原因帶來的影響并非僅限于行政管理因素，諸如增加的消毒、核酸檢測時間等純醫療技術方面的影響亦應納入客觀原因考量范疇。綜合全案情況，確定醫院應承擔25%的損害賠償責任。判決其賠償患方各項損失共計31萬余元。

患方不服，提起上訴。認為患者系顱腦損傷，需要關注神經系統損傷，包括神志、瞳孔改變等，查體是臨床醫生對患者病情的判斷，急診期間沒有臨床醫生對患者病情判斷的記錄，目前只有客觀檢查，沒有醫生的診療行為。一審法院認為有客觀檢查記錄就足以證明該期間診療行為持續，該認識嚴重有失偏頗。醫院作為三甲醫院等待手術竟然需要這么長時間，不能將疫情作為借口，延誤手術時間就是醫院全責。

二審法院認為，鑒定結論的作出僅從技術層面考慮了疫情因素影響，并非全面考量。疫情大面積爆發，并非普通傳染病，防控措施更加嚴格和全面。綜合本案種種情形，一審判決確認某醫院按照25%的比例承擔賠償責任，并無明顯不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是醫療過程的客觀記錄，是醫療質量和醫療安全的重要體現，更是訴訟中證明診療過錯的關鍵證據。醫療機構應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。規范的病歷書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，涵蓋患者基本信息、病史、診斷過程、治療措施、病情變化記錄等全方位內容。本案中，醫方急診期間缺乏具體病情描述和查體記錄（如瞳孔變化、GCS 評分動態），僅有客觀檢查結果，難以還原完整診療過程，這種缺失導致無法清晰反映患者在關鍵時期的真實狀況，為后續的醫療決策與責任認定埋下隱患。

在訴訟中，病歷的瑕疵使醫方處于極為不利的地位，讓患方有可乘之機，質疑整個醫療行為的合理性與適當性。醫療機構需對其主張的“已履行診療義務” 承擔舉證責任，病歷缺失直接導致舉證不能。本案中，鑒定人認為手術指征并非始于醫生下醫囑的15：33，而是14：20CT顯示病情惡化時，這83分鐘決策延遲成為擔責關鍵。

醫療機構應強化病歷書寫培訓，定期組織醫護人員學習病歷書寫規范，通過案例分析、模擬考核等形式，加深對規范的理解與運用。建立病歷質量控制小組，對病歷進行實時監督檢查，發現問題及時反饋與糾正，將病歷質量納入績效考核體系，促使醫護人員重視病歷書寫。同時，利用信息化手段，如電子病歷系統，設置病歷書寫提醒與審核功能，減少人為疏漏，確保病歷完整、準確地記錄醫療過程的每個細節，為患者診療與醫療安全保駕護航，也為可能發生的醫療糾紛留存有力證據。

同時，醫療機構還應制定完善急危重癥手術應急預案，明確各科室在緊急手術中的職責與流程，加強多科室協作演練，確保在緊急情況下能迅速啟動手術。建立手術綠色通道，簡化術前檢查與審批環節，在保證安全的前提下，以最快速度將患者送入手術室。同時，加強醫護人員的應急技能培訓，提高對病情變化的判斷與決策能力，確保在第一時間做出正確的手術決策，減少手術延誤，提升醫療救治效率，為患者爭取更多生機。

疫情作為全球公共衛生事件，給醫療救治帶來諸多影響。在司法實踐中，對于疫情是否構成不可抗力或情勢變更，需結合具體情況進行判定。不可抗力是指不能預見、不能避免且不能克服的客觀情況，若疫情導致醫療機構無法正常開展診療活動，如封控隔離等，可能被認定為不可抗力；而情勢變更則是指合同訂立后，因不可歸責于當事人的原因，使合同基礎發生重大變化，若繼續履行合同顯失公平，當事人可請求變更或解除合同。本案中，鑒定意見及法院判決將疫情納入考量，認為疫情特殊時期對醫院行政管理、醫療流程等產生影響，如增加的消毒、核酸檢測時間等純醫療技術方面的影響，使醫方責任由更高級別降至次要責任。但疫情并非絕對的免責金牌，醫療機構仍需積極采取措施克服困難，在符合防控要求的前提下，盡力保障患者得到及時有效救治，否則仍需承擔相應責任。

醫療糾紛是醫療行業面臨的一大挑戰，而病歷書寫、手術延誤以及疫情因素考量等問題則是其中的關鍵節點。醫療機構應以案為鑒，深刻認識到醫療質量管理的重要性，從規范病歷書寫、優化手術流程、提升應急能力以及合理應對特殊時期挑戰等多方面入手，加強內部管理與質量控制。在醫療糾紛應訴中，準確把握法律規定與鑒定意見要點，積極質證與陳述，維護自身合法權益，同時始終堅守患者安全底線，以優質醫療服務贏得患者信任，構建和諧醫患關系，讓生命在每一次診療中都能得到最大程度的尊重與守護。這不僅是對法律的遵循，更是對生命的敬畏、對醫療行業使命與初心的踐行。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）