病例解讀 |【名偵探心學院】第二季第10期 心動疑云：ATTR-CM多模態診斷線索

2025年7月8日，【名偵探心學院】第二季第10期——《心動疑云：ATTR-CM多模態診斷線索》上線開播，此次培訓邀請到浙江大學醫學院附屬第二醫院潘小宏教授擔任本期主席，邀請到北京大學第三醫院陳少敏教授、山東大學齊魯醫院提蘊教授、中南大學湘雅三醫院王曉艷教授擔任主講嘉賓，同時還邀請到南方醫科大學南方醫院吳爵非教授、中國醫學科學院阜外醫院許連軍教授、福建醫科大學附屬協和醫院林運靈教授、中山大學孫逸仙紀念醫院邱瓊教授擔任討論嘉賓。

本欄目聚焦“轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病,簡稱(ATTR-CM)”，這是一種目前在基層醫院中嚴重診斷不足的疾病,當前氯苯唑酸等靶向藥物已上市，為患者提供了有效治療選擇。通過臨床實踐案例可見，規范診療能夠顯著改善患者預后。希望通過本節目持續的知識輸出，推動超聲醫生和心血管臨床醫生對ATTR-CM 的疾病認識，提升判讀和診療思維、最終提升綜合診療水平。

Part1 主席致辭

感謝各位與會專家和線上觀看欄目的同道們，在周二（工作日）的晚上愿意一起學習和討論關于ATTR超聲心動圖的相關內容，本欄目由北京杰凱心血管健康基金會主辦，由華醫心誠醫生集團承辦，輝瑞投資有限公司、百世諾醫學檢驗實驗室等企業戰略支持。很榮幸能為大家主持本場學術討論，非常期待今晚的知識分享。

通過不斷地討論交流從而提高診斷能力至關重要，為了大家能更好地在線交流和診斷病例，欄目組特組建了“ATTR心超診斷病例討論”群，歡迎大家掃碼入群，隨時交流討論，相互學習！

Part2 精彩內容回顧

心臟淀粉樣變的超聲心動圖篩查

北京大學第三醫院 陳少敏教授

1、心臟淀粉樣變：

• 由于異常折疊的蛋白質在心臟沉積，導致的嚴重的浸潤性心臟病；

• 曾經被認為是罕見疾病，然而隨著診斷和治療技術的發展，近年來的數據顯示這類疾病并不罕見；

• 免疫球蛋白輕鏈(AL-CA)和轉甲狀腺素蛋白(ATTR-CA)占98%以上；

• 免疫球蛋白輕鏈(AL)分為原發性和繼發性；

• ATTR根據有無基因突變分為突變型(ATTRm)和野生型(ATTRwt)。

2、心臟淀粉樣變的超聲表現：

3、左心室肥厚的診斷標準——左心室肥厚診斷和治療臨床路徑中國專家共識2023：

• 左心室任何部位舒張末期心肌厚度增加，男性>12mm，女性>11 mm；

• 超聲心動圖是臨床上用于測量心肌厚度的最常用方法；

• 少數患者若存在超聲心動圖檢測困難或結果模棱兩可時，建議行CMR 檢查以評估心肌厚度。

4、心臟淀粉樣變的紅旗征：

5、左心室肥厚：

• 左心室肥厚是心臟淀粉樣變最常見的超聲心動圖表現；

• 與心電圖電壓不匹配；

• 左室壁厚度與疾病的發展階段、淀粉樣物質的類型有關；

• 1/3室壁厚度<12mm；

• 多為對稱性，但23%的ATTR為非對稱性(室間隔與左室后壁厚度比>1.3)。

6、兩種心臟淀粉樣變室壁厚度的比較：

• ATTR-CA室間隔厚度顯著大于AL-CA

兩種心臟淀粉樣變臨床表現的比較：

• AL-CA病情進展更快，預后更差——輕鏈的心肌毒性作用

（以上來源于陳少敏、林璋、陳寶霞等，中國循環雜志，2024，39:688-694）

7、右心室肥厚：右室壁厚度>5mm

劍突下四腔心切面

8、心肌回聲——顆粒狀回聲增強：

• 對診斷有提示作用；

• 30%的心臟淀粉樣變患者出現心肌顆粒狀回聲增強；

• 不特異:也可見于慢性腎功能不全、肥厚型心肌病、血色病等。

9、房間隔和瓣膜增厚——房間隔增厚(>5mm)，瓣膜增厚(>2mm)

• 對診斷具有提示作用；

• 房間隔厚度>6mm對診斷的特異性是100%，但測量容易出現誤差；

• 瓣膜增厚不特異。

10、心腔大小：

（1）雙房增大：對診斷具有提示作用；不特異；

（2）左心室：大小正常或減少。

11、心包積液：常見，尤其是AL-CA；不特異；

12、左心室舒張功能障礙：

（1）評價左心室舒張功能的參數：

• 二尖瓣口血流頻譜；

• 組織多普勒；

• 左心房大小；

• 三尖瓣反流速度；

• 肺靜脈血流頻譜；

（2）舒張功能障礙的程度與病情的發展階段有關。

（3）可能出現限制性充盈障礙，與不良預后相關：

• 二尖瓣E峰高尖；

• E峰減速時間縮短；

• E/A>2.0；

• E/Em>14；

（4）組織多普勒Sm、Em、Am均<5cm/s(5-5-5模式)，對診斷有提示價值，但敏感性低。

13、左心室收縮功能：

• LVEF基本正常或減低；

• 組織多普勒Sm減低；

14、超聲心動圖應變：

• 縱向應變牛眼圖“心間保留”征或“草莓征”

• 基底段、中段縱向應變減低，而心尖段縱向應變；

• 超聲心動圖應變在心肌肥厚病因鑒別中的作用：

A 主動脈瓣狹窄 高血壓 整體應變減低；

B 肥厚型心肌病 室間隔應變減低；

C心臟淀粉樣變 心尖部保留；

D 法布雷病 后側壁基底段應變減低；

• 左心室肥厚的鑒別診斷中，“心尖部保留”征對心臟淀粉樣變診斷的敏感性93%，特異性82%；

• “心尖部保留”征也可出現在Danon病、法布雷病、終末期腎臟病患者；

15、左心室肥厚的病因及臨床特征：

?【病例分享1】

基本情況：老年女性，62歲，呼吸困難3個月；

原診斷：射血分數保留的心力衰竭；

既往史：高血壓病史，現血壓正常；腎功能正常，尿蛋白2+；

（患者心超）

（評價舒張功能）

最終診斷：輕鏈型淀粉樣變。

?【病例分享2】

基本情況：老年男性，71歲；呼吸困難伴雙下肢水腫3年

初步診斷：診斷射血分數保留的心力衰竭

既往史：無高血壓病史；NT-proBNP 1400(pg/ml)；TnT 0.026(ng/ml)

心臟核磁：左房、右房增大，左室壁運動幅度略減低(EF值44%)；左心室壁增厚(最厚處約19mm)；延遲掃描:左室各壁心內膜下、室間隔右室面、右室壁、左房壁、右房壁見多發延遲強化；二尖瓣反流；

結論:高度懷疑心臟淀粉樣變。

PYP顯像：系統性輕鏈(AL)型淀粉樣變性、M蛋白相關的其他疾病篩查:血尿輕鏈檢查、免疫球蛋白固定電泳(-)。外送血清游離輕鏈組合(-)。心肌焦磷酸鹽顯像：3級；基因（-）

最終診斷：ATTRwt。

心臟淀粉樣變病例分享

山東大學齊魯醫院 提蘊教授

1、病情簡介：

• M/79歲，因“陣發性胸悶氣短伴雙下肢水腫1月余”就診；

• 現病史:患者1月前無明顯誘因出現陣發性胸悶氣短伴雙下肢水腫，休息后胸悶氣短可緩解。伴雙上肢輕微麻木，不伴有心前區疼痛、放射痛，無大汗淋漓、惡心嘔吐，無腹痛腹瀉。遂前往當地醫院住院治療，檢驗結果示:cTnI0.27ng/ml，NT-proBNP 2249.1pg/ml，游離輕鏈λ(尿):98.7mg/L，游離輕鏈κ(尿):104mg/L，游離輕鏈λ(血)390mg/L，游離輕鏈κ(血)12.9mg/L;心肌淀粉樣變顯像:心肌99mTc-PYP顯像陽性;心臟彩超:EF55%，雙房增大、左室壁增厚,診斷為“心力衰竭、心臟淀粉樣變待排”，給予抗板、調脂、利尿，改善心功能等治療后水腫及胸悶氣短好轉后出院;

• 既往史:否認既往重大疾病病史;

• 個人史:無煙酒等不良嗜好。

• 輔助檢查：

• 查體情況：T:36.1°C，P:80次/分，BP:121/79mmHg，R:18次/min;神志清，精神可，自主體位;雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音;心音低鈍，心率80次/分，心律齊，未聞及明顯病理性雜音；雙下肢輕度凹陷性水腫。

• 輔助檢查——實驗室檢查：LDL-C3.5lmmol/L,Cr110umolL,eGFR 54，AKP 101U/L，K 5.34mmol/L;cTNI 163.45ng/L(0-17.5)，NT-proBNP 3585pg/ml;24小時尿蛋白定量 1.83g/24h;心電圖:低電壓+前間壁；冠脈CTA：LAD輕度狹窄。

• 心臟超聲：LVEF 0.57，下腔靜脈內徑13mm，隨呼吸塌陷率25%，符合心肌淀粉樣變超聲表現；左室壁增厚(室間隔17mm 左室后壁15mm)；二尖瓣返流(輕-中度)；三尖瓣返流(輕-中度)；左室縱向應變 -10.9；雙側頸動脈內膜中層增厚；雙側頸動脈粥樣斑塊形成。

• 免疫固定電泳：

• 血液檢查：血液免疫分型符合異常漿細胞表型；骨髓細胞學：漿細胞易見，部分分化差；形態學考慮漿細胞腫瘤可能性大；骨髓活檢:HE及PAS染色示骨髓增生大致正常，漿細胞輕度增多；剛果紅染色陰性；染色體核型分析——正常核型；

• 99Tcm-PYP心肌顯像：靜脈注射99mTc-PY小時分別行胸部前位及側位局部顯像+1小時、3小時SPECT/CT心臟斷層顯像。

1小時局部顯像:相當于心臟區域可見放射性藥物明顯攝取(高于肋骨)，Perugini視覺評分3級。心臟與對側肺(H/CL)比值進行半定量心臟99mTc-PYP攝取分析1小時H/CL比值為1.78；

1小時全身顯像:可見骨骼、心臟顯影，雙腎及膀胱可見顯像劑生理性分布。

（1小時）

3小時局部顯像:可見心臟區域放射性藥物明顯攝取(高于肋骨)，Perugini視覺評分3級。心臟與對側肺(H/CL)比值進行半定量心臟99mTC-PYP攝取分析，3小時H/CL比值為1.62。

（3小時）

1小時、3小時斷層顯像:左室心肌不均勻攝取99Tcm-PYP。

• 肌肉活檢：

普通組織病理染色，HE:肌纖維大小輕度不等，小纖維多呈多邊形，圓形，偶見長條形，偶見再生肌纖維;可見3條嗜堿性肌纖維;部分區域內核纖維增多，可達10%，偶見核袋，肌內輕度增生:少量肌纖維被脂肪組織取代。COX:可見數條酶活性缺失肌纖維，散在分布。剛果紅:肌內膜，肌束膜及肌內血管壁可見剛果紅陽性物質沉積。免疫組織化學染色，部分鄰近肌束膜處肌纖維膜MHC-I陽性表達，肌內膜、肌束膜及肌內血管壁可見MAC陽性物質沉積，肌間質可見部分做在 CD68+炎細胞浸潤。

結論:符合淀粉樣變性相關神經肌肉病理改變，建議進一步行肌電圖檢查。

（肌肉活檢）

• 基因檢測：本次檢測未發現受檢者TTR基因存在明確致病性微小變異，不排除存在大片段缺失/插入變異、復雜重排或其他基因變異導致疾病發生的可能。

• 初步診斷：

（1）原發性輕鏈型淀粉樣變性(Mayo III期，λ型)，心臟淀粉樣變性，腎臟淀粉樣變；

（2）轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病(野生型)；

（3）心力衰竭：心功能II級(NYHA分級)；

（4）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；

（5）心律失常：室性期前收縮，房性期前收縮，陣發性房性心動過速；

患者診斷明確，給予患者DVD方案化療

兆珂速1800mg+硼替佐米1.0mg/m2+地塞米松10mg治療

（實驗室指標）

2、診斷流程及診療經過：

達雷妥尤單抗注射液抗CD38分子的單克隆人源化IgG kappa，針對DARA藥物治療的患者，如果免疫固定電泳出現新的IgGx條帶，檢驗人員要意識到這可能是DARA藥物所導致。同時判讀結果時要結合患者歷史記錄和臨床情況合理分析各種異常情況的出現，避免假陰性和假陽性的出現，為臨床診斷提供及時正確的幫助。

（血液學緩解情況）

3、分析討論：

另外一位69歲的男性，患有4年的隱匿性IgGλ骨髓瘤，因巨舌癥、乏力加重和體重減輕而檢查發現全身性輕鏈淀粉樣變。

2年前，他有C3-T1頸椎椎板切除術和減壓融合術的病史。腹部脂肪墊吸出物在偏振光下顯示局灶性嗜剛果和微弱的雙折射。骨髓活檢顯示，剛果紅染色顯示有30-40%的漿細胞和淀粉樣蛋白沉積。

1年前，患者出現了漸進性下背痛，需要使用輪椅。脊柱MRI顯示L4-15處存在嚴重的椎管狹窄。他接受了L4-L5后路椎板切除術、內側小關節切除術和硬膜囊減壓術(1a)。切除的黃韌帶大小為2.5x1.5x0.4cm，病理檢查顯示軟組織和血管中有淀粉樣蛋白的軟組織克隆漿細胞浸潤(8%)(圖1b、c和d)。LC/MS證實了ATTR和AL(λ)型淀粉樣蛋白沉積(圖1e)。LC-MS/MS未發現TTR氨基酸異常。

一名76歲的男性，診斷為IgG-kappa多發性骨髓瘤并伴有骨骼受累，在過去8年中曾接受過RVD(來那度胺、硼替佐米和地塞米松)和Id(伊沙佐米和地塞米松)。

后來患者病情進展，出現了新發骨損傷，遂開始服用泊馬度胺和地塞米松。同時患者還出現房顫和新發收縮期心力衰竭，超聲心動圖顯示射血分數為45%。MRI顯示T10-T11和T11-T12處神經孔狹窄(圖2a)。他順利接受了T10-T11椎板切除術;切除的黃韌帶是一個3x1.5x0.5cm的粉紅色纖維狀橡膠組織聚集體。剛果紅染色顯示多灶性嗜剛果沉積物，在偏振光下具有蘋果綠雙折射(圖2b)。液相色譜-串聯質譜法用于分型，并檢測到與ATTR型和κ輕鏈型淀粉樣蛋白沉積一致的肽譜(圖2c)。LCMS/MS未發現指示TTR基因突變的TTR氨基酸異常。

診療經過：
2025.5.26 啟動氯苯唑酸 61mg qd

阿司匹林 100mg qd

阿托伐他汀 20mg qn

依折麥布 10mg qd

螺內酯 20mg qd

達格列凈 5mg qd

目前一般情況可，活動耐力較前改善

【小結】

轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病（ATTR-CM）的診斷

中南大學湘雅三醫院 王曉艷教授

1、ATTR-CM 的警示征：

2、ATTR-CM的診斷流程：

3、疑似ATTR-CM的確診方法：

?【病例分享1】

基本情況：患者男，75歲，2025年5月26日入院；

主訴：胸悶氣短2+年，加重10+天；

現病史——輔助資料:(2024.02本院門診):

冠脈CTA:冠狀動脈粥樣硬化改變(多支病變):CAD-RADS3級。(第2對角支:可見鈣化斑塊，管腔輕度狹窄約48%;)心臟左室壁增厚;左室內充盈缺損，性質待定，建議結合臨床、進一步檢查。

心臟超聲:LA:35mm;RA:34mm;IVS:12mm; LVPW：12mm；LYD:42mm; RV:31mm; PAP mnhg EF:67%，左室肥厚，上尖瓣、三尖輕度返流，左室順應性下降。

(2025.05本院門診)心臟超聲：

LA:37mm;RA:39mm;IVS:15mm;LVPW:13mm; LVD:35mm;RV:28mm; PAP 25 mhg EF:56%,雙房增大，左室肥厚，二尖瓣、三尖瓣輕-中度返流，主動脈瓣輕度返流，左室舒張功能減退，微少量心包積液，心肌淀粉樣變性可疑，建議進一步檢查。

胸片:右肺術后改變。右肺炎癥，右側少量胸腔積液，建議復查。左下肺少許炎癥可能。

心電圖:竇性心律，肢導聯QRS波低電壓，電軸左偏，II AV-4 QS型，請結合臨床。(2025.05月呼吸科住院資料)血輕鏈KAPPALLAMEDA:血清入輕鏈1.85g/L、血清k輕鏈2.03g/L;尿輕鏈KAPPA:尿入輕鏈14.34mg/L、尿k-輕鏈5.35mg/L;免疫全套:*免疫球蛋白lgM定量測定0.44g/L↓、*免疫球蛋白lgG定量測定6.02g/L↓。

全自動免疫固定電泳檢查:IgAK型M蛋白、IgAλ型 M蛋白、IgGκ型M蛋白、IgGλ型M蛋白、IgM κ型M蛋白、IgMλ型M蛋白、λ型M蛋白、K型M蛋白、重鏈型M蛋白均為陰性。

PYP:1.心臟放射性攝取稍增加，可疑ATTR心肌淀粉樣變，建議排除心肌梗死，請結合臨床;2.腰5椎代謝活躍灶，考慮退行性變可能，請結合臨床。

出院診斷：

（1）充血性心力衰竭(射血分數保留型)、心肌淀粉樣變性、心臟擴大、心功能Ⅲ級，右側胸腔積液；

（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(無癥狀性心肌缺血)單支病變；

（3）慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病(失代償期)；

（4）2型糖尿病；

（5）肺結節:考慮LU-RADS2類；

（6）頸動脈硬化。

【小結】

Part3 精彩討論

問題一：中國和外國的心超淀粉樣變指南最大的不同是什么?中國的患者在心超上有什么特異性?

問題二:超聲心動圖中縱向應變GLS結果提示“牛眼圖”/“草莓心”作為警示征其靈敏度很高，在實際臨床工作中，GLA結果對于淀粉心肌病的特異性如何？即縱向應變沒有提示“牛眼圖”/“草莓心”能否高概率排除淀粉樣心肌病?

問題三:淀粉樣變患者的心衰，和其他病因導致的心衰，存在哪些指標的不同?

• 南方醫科大學南方醫院吳爵非教授

很榮幸能參與關于心臟淀粉樣變的討論。近年來，心臟淀粉樣變在心內科領域備受關注，我們醫院也已診斷多例此類病例。

總體而言，我認為心臟淀粉樣變的超聲特征相較于法布雷病更具特異性。回顧既往診斷的法布雷病的病例，我至今仍未完全掌握其超聲特征，因為不同病例的特征差異較大，且未見典型表現。而心臟淀粉樣變患者，大部分在超聲上呈現出顯著特征，如毛玻璃樣改變、瓣膜增厚、房間隔增厚等，尤其是“草莓心”表現較為典型。許多超聲醫生，包括心臟超聲醫生，在觀察到此類特征時，會提示臨床醫生排除心臟淀粉樣變的可能。

然而，這也引發了我們的思考：中國與國外指南的差異，以及我們患者群體的特殊性。目前，我們接診的患者多已出現明顯的超聲特征，處于疾病相對晚期階段。如何實現早期診斷，成為亟待解決的問題。正如前述講者所言，早期診斷具有更大意義。實際上，許多患者在出現明顯毛玻璃樣改變、淀粉樣變超聲特征時，病情已較為嚴重，常伴有腎臟損害、心功能改變及自主神經功能障礙等。相比之下，國外指南更注重磁共振篩查，以發現更早期的病變征象，或通過基因篩查提高早期診斷率。此外，國外在超聲警示征方面也更為敏感，有助于早期識別患者。

目前，我國篩查出的患者病情普遍偏重。在深圳，早期患者多通過家系篩查發現，即先確定先證者，再在其家系中篩查出輕癥患者。目前，已有部分患者接受治療，且早期發現的患者治療效果優于重癥患者，這一點在前述講課中也有提及。事實上，基因型患者心臟損害出現更早，預后更差。對于80多歲出現舒張功能障礙及淀粉樣變的患者而言，因其壽命已較長，即便確診后接受積極治療，其意義也不及早期診斷輕癥患者。這亦是我們當前診斷心臟淀粉樣變患者的一些特征表現，與上述問題存在相似性。當然，“草莓心”現象并非絕對特異。我們在超聲檢查中曾發現“草莓心”表現但未確診為心臟淀粉樣變的病例，也有確診患者未出現明顯“草莓心”改變。然而，毛玻璃樣改變與“草莓心”組合仍具有較高特異性，超聲醫生在觀察到此類特征時，基本會提示臨床醫生排除心臟淀粉樣變。此外，還需關注其他超聲警示征及臨床警示征，以加深對疾病的認識。

通過參與此類交流討論，我們有望提高疾病識別能力，及時發現更多患者，并警惕其他疾病導致的心衰。因為心臟淀粉樣變以舒張性心衰為主，與冠心病、擴張型心肌病等其他病因存在顯著差異。此外，許多患者還伴有自主神經功能障礙等其他問題。

• 中國醫學科學院阜外醫院許連軍教授

今晚聆聽三位主講專家關于心臟淀粉樣變的講解后，我深有感觸。近期，我逐漸了解到一些病例中提及兩種淀粉樣變合并的情況。我們醫院開展此類疾病診斷已有四五年，但尚未遇到此類病例。因此，今日我特別希望與各位專家探討以下問題：兩種淀粉樣變合并的情況在臨床上是否確鑿存在？質譜檢測所提供的信息是否可視為診斷的金標準？由于我院尚未配備質譜設備，在臨床實踐中，若患者輕鏈篩查呈陽性，我們通常不再進一步進行PYP核素顯像。即便病理提示兩種類型重疊，我們仍傾向于診斷為AL型淀粉樣變。

關于PYP核素顯像陽性問題，我曾咨詢我院核醫學科醫生。他們觀察到，部分典型AL型淀粉樣變患者，即便輕鏈負荷較重，PYP顯像仍可能呈陽性，且攝取程度可達2級甚至更高。然而，若臨床提示為輕鏈型，即便PYP陽性，他們仍傾向于考慮AL型。病理科對此的解釋是，在診斷AL型或ATTR型時，可能存在假陰性、假陽性或雙陽性情況，約30%的病例存在交叉反應，導致免疫組化染色結果與臨床表現不符。因此，我們在診斷過程中主要結合臨床表現與病歷資料進行綜合判斷。我們未遇到兩種淀粉樣變合并的情況，也可能與我們診斷AL型后未進一步進行基因或其他檢測有關。

鑒于這兩種淀粉樣變均為少見病甚至罕見病，其合并情況可能確實較為罕見，除非患者為AL型但伴有明確的ATTR家族史或基因檢測陽性。對于ATTR的VUS型（意義不明型或老年型），其診斷正確率如何？我亦希望請教各位專家。

此外，關于質譜檢測的診斷價值，我院病理科表示，由于各醫院設備及標準不一，質譜檢測需根據蛋白峰度進行判斷，無法僅憑陽性或陰性結果確診，且設備校準蛋白存在標準亦存在困難。因此，我院尚未將質譜檢測應用于臨床診斷。今日，我亦希望聽取各位專家意見，是否確實存在AL型且同時合并基因型ATTR型明確診斷的病例。此亦為我目前最大的疑惑。

從臨床觀察來看，AL型患者病情可能較重，而ATTR型患者相對較輕。近期，我院接診了多例外院轉診的疑似病例，其中部分患者BNP或NT-proBNP水平較低，心衰癥狀不重，但已出現心肌肥厚及微量心包積液。超聲檢查在早期提示心臟淀粉樣變方面具有獨特價值，與其他心肌病（如法布雷病、Danon病及其他糖原貯積癥）相比，超聲對心臟淀粉樣變的提示信息更為明確，如雙房增大、室壁增厚、顆粒感等。此外，我們發現，肥厚型心肌病患者晚期才可能出現心包積液，而心臟淀粉樣變患者可能較早出現此癥狀。因此，超聲檢查為臨床提供了重要線索。我院常根據超聲提示啟動診斷流程，當然，有經驗的醫生也可能從心電圖異常開始關注，但多數病例仍通過超聲篩查發現。

基于以上情況，我今日特向各位專家請教：兩種淀粉樣變合并的情況是否極為罕見？或者確實存在，而我們存在漏診情況？若此類情況并非罕見，則我們在診斷過程中可能存在缺陷，需對AL型及ATTR型患者均進行基因或相關篩查。懇請各位專家賜教！

• 浙江大學醫學院附屬第二醫院潘小宏教授

感謝許主任的討論交流與提問，在大多數情況下，我認同許主任的觀點。接下來，我先就質譜分析相關問題進行回應。我曾參與過幾例質譜分析案例，正如許主任所言，質譜分析主要依據峰度進行判斷。ATTR是人體正常存在的物質，并非出現即異常，在心肌組織中，即便是AL型患者，也能檢測到ATTR的各種亞型分布，甚至包括APOE等成分。質譜分析的關鍵在于確定哪個成分的峰度最高，從而判斷其主要存在形式。

關于提主任提及的病例，我原計劃在討論環節一并闡述，現借此機會表達個人觀點：我不太認同兩種淀粉樣變（ATTR與AL型）并存的情況。從發生幾率和機制來看，ATTR與AL型淀粉樣變的發生機制截然不同，二者不存在相互促進的關系，不會因一種類型的存在而提高另一種類型的發生率。從發生率角度分析，若AL型淀粉樣變的發生率為十萬分之一，野生型ATTR淀粉樣變在國外發生率為萬分之一，那么二者合并發生的幾率僅為十億分之一。在中國，由于老年型AL型淀粉樣變的發生率極低，若以百萬分之一計，二者合并發生的幾率則降至一千億分之一。如此低的概率，即便在漫長的歷史長河中也極難遇見。盡管許教授列舉了一些病例，但這些病例多與脊柱、骨科相關，并非心臟疾病。在這些病例中，ATTR相關檢測容易出現假陽性，或檢測到的是非病變性的基礎癥狀，因為正常人體內本就存在ATTR。

病理檢測通常被視為金標準，但剛果紅染色等病理檢測方法也存在一定的假陽性和假陰性率，約為10%至20%。若采用其他染色方法，如蘋果綠雙折射法，雖可能提高準確性，但仍存在假陽性和假陰性的可能。除質譜分析外，電鏡技術也可用于病理檢測。通過電鏡，可以清晰地觀察到心肌細胞間7～12納米的微小纖維沉積，結合免疫電鏡和膠體晶技術，可以準確判斷淀粉樣變的亞型，準確率極高。在不同場合的討論中，我們均認為，由于質譜分析費用高昂（需額外支付3000元），對于常規的AL型淀粉樣變病例，通過電鏡、免疫電鏡、剛果紅染色及普通免疫組化等檢測手段，通常3000元即可完成診斷，且結果與質譜分析高度吻合。因此，患者無需額外承擔質譜分析的費用。

以提教授的病例為例，該病例檢測較為全面，但遺憾的是，病變位于心肌，卻未進行心肌活檢，而是選擇了骨骼肌活檢。在貴院，可能軟組織活檢是特色，但以骨骼肌活檢作為心臟外器官累及的診斷依據，其合理性值得商榷。此外，該病例的PYP檢測結果和病理結果均存在進一步討論的空間。我認為，該病例的片子有很多值得深入探討的地方。個人認為，該病例AL型淀粉樣變的診斷無疑，游離輕鏈的檢測結果具有高度可靠性，而PYP檢測則可能存在假陽性。我曾質疑國外報道的萬分之一發生率中是否包含大量假陽性病例，尤其是老年型病例的假陽性率可能更高。經過與專家討論，大家普遍認為不應過度糾結于此。就本病例而言，AL型淀粉樣變的診斷明確，治療后κ輕鏈水平顯著下降，使用DVD方案后效果顯著。然而，關于是否合并ATTR型淀粉樣變，我個人傾向于認為存在混雜因素。AL型的診斷是肯定的，但ATTR型可能受多種因素干擾，包括國內報道的病例中ATTR型多為混雜因素所致。這可能與中國人群中ATTR的基礎濃度以及檢測過程中的混雜因素和質量控制有關。以上僅為個人觀點，供各位參考。

• 福建醫科大學附屬協和醫院林運靈教授

深感榮幸能與國內頂尖醫院的各位專家共聚一堂，就心肌淀粉樣變相關病例及知識展開交流。近年來，隨著各方交流的日益頻繁，無論是知名醫院還是基層醫療機構，對淀粉樣心肌病的認知均有了顯著提升。正如幾位教授方才所言，我們在臨床上已接觸到不少新確診的淀粉樣變患者，且病情嚴重程度較以往有所減輕——過去，患者就診時多已處于疾病四期，病情危重；而今，這一現象的改善，無疑是我們共同努力的成果。然而，對于法布雷病等更為罕見的疾病，我們的認知仍顯不足，因此，持續加強相關培訓工作顯得尤為必要。此為我想闡述的第一點。

第二點，關于淀粉樣心肌病的影像學診斷問題。正如潘主任、許主任方才所提及，單純依賴某一種檢查技術來診斷此類疾病，風險頗大。我院血液科患者眾多，我們常與血液科醫生就相關問題進行交流。近年來，隨著交流的深入，他們發現，在眾多骨髓瘤、漿細胞病患者中，部分被認為累及心臟的患者，在接受核素顯像檢查時，結果呈同時陽性，這讓他們對后續檢查產生了疑慮。我們查閱相關資料后發現，漿細胞相關疾病確實可能伴隨PYP假陽性問題。相較于超聲或磁共振，PYP顯像的精確度略顯不足，且干擾因素較多，因此在使用時需格外謹慎。

相比之下，檢驗技術或病理技術，尤其是潘主任提及的電鏡、免疫電鏡技術，在診斷方面具有更高的價值。此外，基因診斷同樣具有重要意義，若結果呈陽性，則診斷準確性較高。當然，PYP顯像也存在假陰性的可能。我們曾遇到一例患者，從臨床表現、病史、超聲、心電圖及磁共振檢查結果來看，均高度懷疑為淀粉樣心肌病，但PYP顯像卻呈陰性。最終，通過基因和病理檢查，我們確診為ATTR型淀粉樣變性。查閱文獻后發現，國外亦有PYP陰性ATTR型淀粉樣變性的相關報道，盡管此類情況較為罕見。因此，在診斷此類病例時，尤其是存在疑點時，需格外審慎。畢竟，一旦確診，患者將面臨較高的治療費用，盡管醫保已有所降價，但總體費用仍不容小覷。在國內醫保覆蓋情況下，我們更應謹慎行事。

在此，我有一問題想請教潘教授：鑒于我院無法開展免疫電鏡檢查，若患者有此需求，應送往何處進行檢查較為適宜？

• 浙江大學醫學院附屬第二醫院潘小宏教授

起初，我們將病理樣本送往北京進行檢測，但隨后發現，由于可及性渠道不夠便捷高效，難以滿足實際需求，商業化運作模式或許更為可行。后來，我們了解到廣州有檢驗中心在病理檢測領域頗具實力，該醫學檢驗中心原本以腎臟淀粉樣變相關病理檢測聞名業界，后續其在心臟病理檢測方面也取得了出色成果，并且目前已打通了完善的商業服務途徑。因此，若您處有患者需要進行相關病理檢測，可將樣本送至該中心。

• 中山大學孫逸仙紀念醫院邱瓊教授

感謝前面各位講者及點評嘉賓從心內科、超聲科等多個領域，對心肌淀粉樣變進行了詳盡且深入的講解。接下來，我將主要從超聲角度分享個人見解。

在超聲檢查中，大家最為關注的“牛眼圖”“草莓心”現象，其診斷敏感性和特異性備受關注。中國相關指南指出，其診斷敏感性達88%，特異性達85%，但所引用的文獻多為2012 - 2013年的早期研究。在早期階段，就診患者病情往往較重，心臟損害顯著，此時由淀粉樣變引發的“草莓心”心肌應變改變較為典型，正如吳教授剛才所提及。然而，從我們的臨床實踐經驗來看，“牛眼圖”的特異性較高，但敏感性并未達到指南中所述的88%。我們在診斷過程中發現，部分患者雖存在疑似心肌淀粉樣變的心臟其他征象，但心肌應變檢測結果卻正常。經回顧分析，我們認為這與疾病發現早晚密切相關。當患者心肌受累嚴重，心臟基底段和中間段淀粉樣物質沉積明顯時，縱向應變整體減低及“草莓心”表現更為典型。隨著我們對疾病認知的提前，在更早期考慮心肌淀粉樣變可能時，若僅依賴此項技術進行診斷，其可靠性需打折扣。

從超聲診斷角度看，我們認為心臟室壁厚度與臨床病史、心電圖表現不符，是心肌淀粉樣變超聲診斷中最實用、最便捷的指標。若患者出現明顯室壁增厚，但血壓正常或偏低，同時心電圖表現為低電壓，這類患者高度提示可能存在淀粉樣變。此外，若患者出現心臟舒張功能減低，且室壁增厚程度無法完全解釋限制性舒張功能障礙，也高度提示心肌淀粉樣變的可能。

需要強調的是，超聲僅為影像學表現，不能單純依靠超聲診斷心肌淀粉樣變，必須緊密結合臨床。無論是歐洲、美國還是我國的指南，均明確指出在超聲診斷前，需先發現淀粉樣變的可疑臨床表現（即“紅旗征”），再進行心臟超聲篩查，高度懷疑心臟淀粉樣變。

在超聲診斷的具體標準方面，中外指南存在一定差異。例如，對于心尖保留應變的概念及數值，不同指南略有不同，但總體方向一致。在指標應用方法上，也存在差異。以美國心臟協會（AHA）超聲診斷標準為例，其明確規定了必須檢測的指標，包括室壁厚度、舒張功能、肺動脈壓力及組織多普勒情況等，而應變檢測僅為建議項目。在結果判斷上，AHA標準綜合各項指標，提示患者可能、強烈提示、模棱兩可或不提示心肌淀粉樣變。歐洲心臟病學會（ESA）標準則結合臨床癥狀，以不可解釋的左室室壁厚度≥12毫米為基礎，加上1 - 2條主、次要標準進行診斷。每個診斷指標設有評分系統，如主要標準包括舒張功能減低≥二級、組織多普勒特異性三無征（S′E′A′降低）或左室長軸應變整體減低＜15%等。室壁的相對性增厚，E/e′＞11，右室功能減低，左室應變的整體改變，給每一項分別做了一個賦分值，當多重指標相加評分≥8分，加上左室壁增厚時，高度懷疑心肌淀粉樣變。我國2023年底發表的指南與歐美指南略有不同，以不能解釋的室壁增厚＞12毫米、左室縱向應變呈現心尖保留征象，同時合并其他兩個以上可能的超聲指向時，高度懷疑心肌淀粉樣變。由此可見，中外指南在可疑超聲指標組合的權重上存在細微差異，但符合的指標越多，越高度懷疑心肌淀粉樣變。

以上是我的分享，非常高興能參與今天的討論，從不同學科領域更全面地了解該疾病。

Part4 會議總結

從各位的發言中可以深刻感受到，在心臟超聲對淀粉樣變的篩查、診斷、治療及管理過程中，心超均發揮著至關重要的核心作用。鑒于時間有限，首先，我要對三位講者表達誠摯的感謝。他們分別圍繞心臟淀粉樣變的診斷方法、超聲影像學特征以及具體病例，從不同維度全面闡述了心臟淀粉樣變，尤其是轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變這一疾病的整體概況。隨后，我們四位討論專家結合各自豐富的臨床實踐經驗，展開了深入細致的探討。我相信，通過參與今日的ATTR超聲心動圖診斷大講堂，各位同仁均能在專業領域獲得進一步的提升與啟發。

文內觀點針對特定病例，不具備廣泛臨床指導意義，請勿簡單模仿，以免對患者帶來負面影響。對于盲目模仿文中方法帶來的不良后果，本公眾平臺將不承擔任何責任。

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審校：耿新寧 ┆編輯：胡欣妍┆來源：華醫心誠

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