糖化血紅蛋白正常，血糖就控制得好嗎？這三個(gè)案例，推翻你的認(rèn)知

*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參 考

血糖控制，真假難辨。

撰文丨主任醫(yī)師 李昌祁

大家都知道糖化血紅蛋白（HbA1c）是評(píng)估糖尿病病情控制和長(zhǎng)期并發(fā)癥的有效方法，被認(rèn)為是診斷糖尿病的“金指標(biāo)”。

然而，貧血、無(wú)脾癥、胰腺減少、慢性酒精中毒、鉛中毒、輸血以及血紅蛋白異常等等情況都會(huì)干擾HbA1c檢測(cè)的準(zhǔn)確性，此外某些血紅蛋白疾病也可使結(jié)論面目全非。請(qǐng)看下面系列病例。

病例1：妊娠糖尿病婦女HbA1c水平咋越治越高？

• 患者女性，29歲。

• 在首次產(chǎn)前檢查（孕13~15周）時(shí)確診為妊娠糖尿病，給予胰島素積極治療。

• 孕18~20周時(shí)HbA1c 5.3%，自認(rèn)為控制滿(mǎn)意。

• 20周以后即孕21~23周HbA1c水平突然飆升至8.8%。 這時(shí)孕婦患者百思不解，因?yàn)樗?strong>沒(méi)有漏打或減停胰島素劑量，也適當(dāng)“邁開(kāi)腿管住嘴”，故去醫(yī)院咨詢(xún)醫(yī)生。

醫(yī)生通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖儀檢查及果糖胺測(cè)定，發(fā)現(xiàn)她目前血糖水平還是控制在良好范圍內(nèi)，而后向她解釋孕期HbA1c測(cè)定為什么出現(xiàn)先低后高的假象（詳見(jiàn)病例分析與解讀一欄）。

病例1解讀與分析：

HbA1c是人類(lèi)紅細(xì)胞中血紅蛋白（Hb）含量最豐富的次要成分，約占Hb總量的5%。較高的HbA1c反映了過(guò)去120天（紅細(xì)胞壽命）內(nèi)血糖水平升高。

HbA1c已被用于診斷和評(píng)估血糖控制情況，但HbA1c測(cè)定水平也受到多種因素干擾，妊娠就是一個(gè)常見(jiàn)因素。如本病例1由于妊娠期女性血容量增加、血色素降低，因此HbA1c也比普通女性低。這種情況直到妊娠20~24周時(shí)才會(huì)停止，在妊娠9個(gè)月時(shí)又會(huì)慢慢升高。 真是無(wú)巧不成書(shū)，出現(xiàn)了HbA1c越治越高的假象。

病例2：HbA1c測(cè)定假象導(dǎo)致血糖“坐過(guò)山車(chē)”

• 患者女性，45歲。

• 確診2型糖尿病5年，因反復(fù)乏力、多汗、心慌、頭暈前來(lái)就診。入院查體未見(jiàn)異常。腎功能和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。

• 檢查結(jié)果：檢查顯示HbA1c 5.9%；住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)頻繁報(bào)警。患者一天中有13小時(shí)血糖低于4.4mmol/L，其中7小時(shí)低于3.9mmol/L，9小時(shí)血糖高于10.0mmol/L，高點(diǎn)一般出現(xiàn)在餐后時(shí)段。

• 患者平素重視飲食控制，不貪嘴、較少吃甜食，生活規(guī)律，堅(jiān)持胰島素注射。 每3個(gè)月去醫(yī)院復(fù)查Hb A 1c ，未曾超過(guò)7.0%。 但患者在家從未做過(guò)自我血糖監(jiān)測(cè)，常根據(jù)癥狀自行增減胰島素劑量。

處理：根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為患者調(diào)整了胰島素注射劑量，并教授其正確的血糖自測(cè)方法，為其制訂了血糖自測(cè)時(shí)間表。1周后，患者血糖較為平穩(wěn)，無(wú)低血糖出現(xiàn)，并表示回家后會(huì)定期自測(cè)血糖，遂出院。

病例2解讀與分析：

醫(yī)生和病友都說(shuō)，HbA1c小于7%就是正常，病例二的患者每次復(fù)查，這一指標(biāo)從未超過(guò)7%，為什么血糖還總“坐過(guò)山車(chē)”？

難道用HbA1c檢測(cè)值來(lái)判斷血糖控制情況好壞是錯(cuò)誤的嗎？長(zhǎng)按識(shí)別下方二維碼或點(diǎn)擊文末閱讀原文查看答案~

病例3：“真假糖尿病”之辨

• 外籍白人男性患者，66歲。

• 主述：因HbA1c水平偏高（10.4%-10.6%或90.2-92.4mmol/mol）但空腹血糖正常（74-96mg/dl，4.11-5.33mmol/L），轉(zhuǎn)診至糖尿病門(mén)診。

• 現(xiàn)病史：HbA1c水平偏高，空腹血糖正常。

• 既往史：CDA和高脂血癥病史。

• 家族病史：無(wú)。

• 入院查體：空腹血糖99mg/dl（5.49mg/dl），口服75g葡萄糖后2小時(shí)血糖正常107mg/dl（5.49mg/dl）。果糖胺水平（214μmol/L）和在Quest診斷實(shí)驗(yàn)室復(fù)查的HbA1c（5.5%或36.6mmol/mol）均正常。

診斷評(píng)估：患者體形消瘦，肌肉發(fā)達(dá)，沒(méi)有胰島素抵抗的特征，唯一患有糖尿病的家庭成員是患者哥哥，比患者重60磅（27kg）。患者果糖胺水平和復(fù)查的HbA1c均正常，Hb電泳模式符合Wayne型Hb，證實(shí)患者未患有糖尿病。建議在今后的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中改用Quest的另一種HbA1c檢測(cè)方法。

病例3解讀與分析：

向上滑動(dòng)查看

常用的HbA1c測(cè)量方法包括免疫測(cè)定法、離子交換高效液相色譜法（HPLC）、硼酸鹽親和高效液相色譜法和酶測(cè)定法。Hb結(jié)構(gòu)的任何改變都可能會(huì)影響糖基化過(guò)程或紅細(xì)胞代償，從而影響HbA1c水平，如本病例3患者導(dǎo)致糖尿病的誤診和治療。

血紅蛋白病可能導(dǎo)致HbA1c值的假性升高或降低，這取決于血紅蛋白變異的類(lèi)型和HbA1c檢測(cè)方法。眾所周知，HbS或HbC變異型患者的HbA1c值偏低，這兩種變異型是最常見(jiàn)的血紅蛋白病。這是由于采用離子交換（CE）色譜法測(cè)量時(shí)，HbA1c會(huì)降低。根據(jù)國(guó)家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP），臨床醫(yī)生現(xiàn)在可以評(píng)估用于測(cè)量HbA1c的方法是否會(huì)受到常見(jiàn)血紅蛋白病（HbC、HbS、HbE、HbD）的影響。然而，相當(dāng)多的罕見(jiàn)血紅蛋白病在臨床上沒(méi)有癥狀，很容易被漏診。

雖然HbA1c對(duì)糖尿病的診斷和管理具有重要意義，但如果HbA1c與血糖測(cè)量值（包括指血、靜脈血糖或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)）之間存在差異，臨床醫(yī)生應(yīng)查找可能影響HbA1c檢測(cè)的因素。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)還能提供與HbA1c相關(guān)的其他信息。此外還應(yīng)進(jìn)行其他Hb亞型檢測(cè)，如血紅蛋白電泳、DNA測(cè)序和高效液相色譜，以明確何種血紅蛋白變異。通常當(dāng)HbA1c的百分比超過(guò)15%或低于4%，應(yīng)考慮存在Hb變異。

不應(yīng)忽略的是：HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，不受某天血糖波動(dòng)的影響，也不受運(yùn)動(dòng)或食物影響，即使在一天當(dāng)中患者血糖忽高忽低，一段時(shí)間平均下來(lái)的HbA1c卻可能正常。因而，像病例2患者這樣HbA1c看似“達(dá)標(biāo)”，但血糖波動(dòng)大，實(shí)際控制不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者大有人在。

參考文獻(xiàn)：

[1]紀(jì)立農(nóng)，寧光．糖化血紅蛋白[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2]World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c)in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation [EB/OL]. [2014-08-17]. http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/.

[3]International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Recommendation for term and measurement unit for"HbA1c"[J]. Clin Chem Lab Med,2007,45:1081–1082.

[4]RohlfingC，WiedmeyerHM，LittleR，et al. Biological variation of glycohemoglobin[J]. Clin Chem,2002,48:1116–1118.

[5]HanasR，JohnG；International HbA1c Consensus Committee. 2010 Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1c measurement[J]. Clin Chem Lab Med,2010, 48:775–776.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]．中華糖尿病雜志，2014,6:447–498.

[7]SpencerDH，GrossmanBJ，ScottMG. Red cell transfusion decreases hemoglobin A1c in patients with diabetes[J]. Clin Chem,2011,57:344–346.

[8]BunnHF，HaneyDN，GabbayKH，et al. Further identification of the nature and linkage of the carbohydrate in haemoglobin A1c[J]. Biochem Biophys Res Commun,1975,67:103–109.

[9]RobertsWL，Safaar-PourS，DeBK，et al. Effects of hemoglobin C and S traits on glycohemoglobin measurements by eleven methods[J]. Clin Chem,2005,51:776–778.

本文來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯丨配玉

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專(zhuān)業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。